___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)

РАСПОРЯЖЕНИЕ (ПРИКАЗ)
органа государственного контроля (надзора), органа
муниципального контроля о проведении
________________________________________________ проверки
(плановой/внеплановой, документарной/выездной)
юридического лица, индивидуального предпринимателя
от "__" ______________ г. N _____

1. Провести проверку в отношении ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
2. Место нахождения: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(юридического лица (их филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений) или место жительства индивидуального   предпринимателя и место(а) фактического осуществления им деятельности)
3. Назначить лицом(ми), уполномоченным(ми) на проведение проверки: ______________________
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного     лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки) 
4. Привлечь к проведению  проверки  в  качестве  экспертов,  представителей экспертных организаций следующих лиц: __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должности привлекаемых к проведению проверки экспертов и (или) наименование экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)
5. Установить, что: 
    настоящая проверка проводится с целью: ______________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
    При   установлении  целей  проводимой  проверки  указывается  следующая информация:
    а) в случае проведения плановой проверки:
    - ссылка на утвержденный ежегодный план проведения плановых проверок;
    б) в случае проведения внеплановой выездной проверки:
    - реквизиты ранее выданного проверяемому лицу предписания об устранении выявленного нарушения, срок для исполнения которого истек;
    -   реквизиты   обращений   и   заявлений   граждан,  юридических  лиц,
индивидуальных  предпринимателей,  поступивших  в  органы  государственного контроля (надзора), органы муниципального контроля;
    - реквизиты приказа (распоряжения) руководителя органа государственного контроля  (надзора),  изданного  в  соответствии  с  поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации;
    -  реквизиты  требования  прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках  надзора за исполнением законов и реквизиты прилагаемых к требованию материалов и обращений;
    в)  в случае проведения внеплановой выездной проверки, которая подлежит согласованию  органами  прокуратуры,  но  в  целях  принятия неотложных мер должна  быть  проведена  незамедлительно  в  связи с причинением вреда либо нарушением   проверяемых  требований,  если  такое  причинение  вреда  либо нарушение требований обнаружено непосредственно в момент его совершения:
    -  реквизиты  прилагаемой копии документа (рапорта, докладной записки и другие), представленного должностным лицом, обнаружившим нарушение;
    задачами настоящей проверки являются: ______________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
6. Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):
    соблюдение   обязательных   требований  или  требований,  установленных муниципальными правовыми актами;
    соответствие    сведений,   содержащихся   в   уведомлении   о   начале осуществления    отдельных    видов    предпринимательской    деятельности, обязательным требованиям;
    выполнение  предписаний  органов  государственного  контроля (надзора), органов муниципального контроля;
    проведение мероприятий:
    по  предотвращению  причинения  вреда  жизни,  здоровью  граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде;
    по  предупреждению  возникновения  чрезвычайных  ситуаций  природного и техногенного характера;
    по обеспечению безопасности государства;
    по ликвидации последствий причинения такого вреда.
7. Срок проведения проверки: __________________________________________________________    К проведению проверки приступить
    с "__" ____________ 20__ г.
    Проверку окончить не позднее
    "__" ____________ 20__ г.
8. Правовые основания проведения проверки: ____________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
     (ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии    с которым осуществляется проверка; ссылка на положения (нормативных)  правовых актов, устанавливающих требования, которые являются      предметом проверки) 9. В  процессе   проверки   провести  следующие  мероприятия  по  контролю, необходимые для достижения целей и задач проведения проверки: ____________________________________________________________________________________
10. Перечень административных регламентов по осуществлению государственного контроля (надзора), осуществлению муниципального контроля (при их наличии):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
           (с указанием наименований, номеров и дат их принятия)
11.  Перечень  документов,   представление   которых   юридическим   лицом, индивидуальным  предпринимателем  необходимо  для  достижения целей и задач проведения проверки: ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

__________________________________________________
__________________________________________________
    (должность, фамилия, инициалы руководителя,
 заместителя руководителя органа государственного
     контроля (надзора), органа муниципального
   контроля, издавшего распоряжение или приказ
                о проведении проверки)
                                            _______________________________
                                             (подпись, заверенная печатью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность
   должностного лица, непосредственно подготовившего проект распоряжения
      (приказа), контактный телефон, электронный адрес (при наличии)