УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 18 марта 2014 г. № 193
Форма
Департамент образования и науки 
Тюменской области
полное наименование аккредитационного органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении государственной аккредитации образовательной деятельности
Прошу провести государственную аккредитацию образовательной деятельности  

полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее – организация)/
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя 1, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя,

место нахождения организации/место жительства индивидуального предпринимателя,

основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей,

идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя),

код причины постановки на учет организации в налоговом органе

по следующим основным образовательным программам 2:
№ п/п	Наименование основной образовательной программы	Уровень образования	Укрупнённая группа профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования	Профессия, специальность и направление подготовки	Год начала реализации основной образовательной программы	Срок получения образования	Использование сетевой формы реализации образовательной программы (да/нет)	Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий (да/нет)	Наличие/
отсутствие общественной аккредитации в российских, иностранных и международных организациях и (или) профессионально-общественной аккредитации (да/нет)	
			Код	Наименование	Код	Наименование						
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
1												
2												
3												

Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности 3  
(реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности)
Номер контактного телефона (факса) организации (индивидуального предпринимателя)  

Адрес электронной почты организации (индивидуального предпринимателя) (при наличии)  

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет” организации (индивидуального предпринимателя) (при наличии)  

Сведения о филиале 4

полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,

место нахождения филиала организации,

код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
по следующим основным образовательным программам 2:
№ п/п	Наименование основной образовательной программы	Уровень образования	Укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования	Профессия, специальность и направление подготовки	Год начала реализации основной образовательной программы	Срок получения образования	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году по формам обучения	Использование сетевой формы реализации образовательной программы (да/нет)	Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий (да/нет)	Наличие/
отсутствие общественной аккредитации в российских, иностранных и международных организациях и (или) профессионально-общественной аккредитации (да/нет)	
			Код	Наименование	Код	Наименование			очная	очно-заочная	заочная	семейное образование или самообразование				
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	
1																
2																
3																

Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности 3  
(реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности)
Номер контактного телефона (факса) филиала организации 4  

Адрес электронной почты филиала организации (при наличии) 4  

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”  филиала организации (при наличии)4

Информацию о ходе процедуры государственной аккредитации:
	прошу направить в адрес организации (филиала организации) на адрес электронной почты		;	

	направлять информацию о ходе процедуры государственной аккредитации нет необходимости.	

Дата заполнения	“		”		20		г.	

(наименование должности руководителя организации)5		(подпись руководителя организации 5/
индивидуального предпринимателя)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя организации 5/индивидуального предпринимателя)	
М.П.