Приложение 2
к административному регламенту

                                     Председателю межведомственной комиссии
                                   по признанию помещения жилым помещением,
                                жилого помещения непригодным для проживания
                       и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу
                                                          или реконструкции
                               ____________________________________________
                                                                   (Ф.И.О.)
                              от __________________________________________
                                    (указать статус заявителя - собственник
                                                     помещения, наниматель)
                               ____________________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество гражданина)
                               ____________________________________________
                                                        (паспортные данные)
                               ____________________________________________
                                           (адрес проживания и регистрации)
                               ____________________________________________
                                                       (контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ

         Прошу провести оценку соответствия помещения, расположенного по адресу: ___________________________________________________________
____________________________________   требованиям,    установленным   в
Положении о признании помещения жилым помещением,  жилого  помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу, утвержденном Постановлением Правительства  Российской  Федерации от 28.01.2006 N 47, в связи с тем, что
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать причины: жилое помещение непригодно для проживания, дом аварийный и подлежит сносу или реконструкции, жилое помещение необходимо признать пригодным для проживания)

Результат услуги прошу направить 
__________________________________________________________________.
(почтой по адресу, указанному в заявлении, посредством Портала государственных и муниципальных услуг либо МФЦ)

    К  заявлению  прилагаются  следующие документы:
1. ____________________________________________________
2. ____________________________________________________
….
_____________ _____________________
    (дата)          (подпись)
__________________________________________________________________
(в случае представления интересов заявителя иным лицом, указываются данные
документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя)

Дата ____________ вх. N _________
(заполняется должностным лицом межведомственной комиссии по признанию помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, принимающим заявление)

Подпись уполномоченного лица                                                ________________/ФИО/