Приложение N 2
к Порядку предоставления
права пользования участком недр местного значения
по основаниям, предусмотренным пунктом 7
части первой статьи 10.1 Закона Российской Федерации
от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах"

                                                                                                                                            Форма

                                                                                                          Директору Департамента
                                                                                                недропользования и экологии
                                                                                                                    Тюменской области

 ЗАЯВКА
            на получение права пользования участком недр местного значения
     без проведения аукциона

Заявитель
___________________________________________________________________________
                      (для юридических лиц - полное наименование Заявителя,
      организационно-правовая форма, адрес электронной почты (при наличии),
 почтовый адрес, телефон, основной государственный регистрационный номер,
            идентификационный номер налогоплательщика; для индивидуального
 предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии, адрес электронной
    почты (при наличии), почтовый адрес, телефон, основной государственный
 регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный
                                                  номер налогоплательщика)

Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения:

	геологического изучения и оценки пригодности участков недр местного значения для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых, и (или) для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых
__________________________________________________________
(с указанием: вида подземного сооружения, его целевого назначения, способа эксплуатации, местонахождения и размер участка недр местного значения, категории земель, сведений о собственнике (пользователе) земельного участка)
на срок _______________________________________________________	
	разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых открытого месторождения при установлении факта его открытия пользователем недр, осуществлявшим геологическое изучение такого участка недр местного значения в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых, за исключением участка недр местного значения в случае осуществления геологического изучения недр такого участка в соответствии с государственным контрактом;
__________________________________________________________
(наименование участка недр местного значения, включенного в перечень участков недр местного значения, N свидетельства об установлении факта открытия месторождения полезных ископаемых)	
	для краткосрочного (сроком до одного года) пользования участком недр местного значения для осуществления юридическим лицом (оператором) деятельности на участке недр местного значения, право пользования которым досрочно прекращено	

                                                (нужное отметить галочкой)

с объемом добычи __________________________________________________ м3/сут.
                                      (с указанием вида (видов) полезных ископаемых)

на участке недр местного значения, расположенном
__________________________________________________________________________,
              (географическое расположение, муниципальный район, поселение)

Реквизиты платежного поручения, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины,    в    случае,    предусмотренном    подпунктом 92 пункта 1 статьи 333.33
Налогового кодекса Российской Федерации (при наличии) _____________________

___________________________________________________________________________
              (должность уполномоченного лица Заявителя) (подпись) (Ф.И.О.)

печать (при наличии)
Дата