Приложение N 1
к Порядку предоставления
права пользования участком недр местного значения
по основаниям, предусмотренным пунктом 7
части первой статьи 10.1 Закона Российской Федерации
от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах"

                                                                                                                                            Форма

                                                                                                          Директору Департамента
                                                                                                недропользования и экологии                               
                                                                                     Тюменской области

 ЗАЯВКА
            на получение права пользования участком недр местного значения без проведения аукциона

Заявитель
___________________________________________________________________________
                      (для юридических лиц - полное наименование Заявителя,
      организационно-правовая форма, адрес электронной почты (при наличии),
 почтовый адрес, телефон, основной государственный регистрационный номер,
            идентификационный номер налогоплательщика; для индивидуального
 предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии, адрес электронной
    почты (при наличии), почтовый адрес, телефон, основной государственный
 регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный
                                                  номер налогоплательщика)

Прошу    предоставить    право    пользования участком недр местного значения для
геологического    изучения    участка    недр местного значения в целях поисков и
оценки    месторождений    общераспространенных    полезных ископаемых на участке
недр    местного    значения,    включенном    в    перечень    участков    недр местного
значения в соответствии с действующим законодательством
___________________________________________________________________________
      (наименование участка недр местного значения, включенного в перечень
                                          участков недр местного значения)

Реквизиты платежного поручения, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины,    в    случае,    предусмотренном    подпунктом 92 пункта 1 статьи 333.33
Налогового кодекса Российской Федерации (при наличии) _____________________
___________________________________________________________________________
              (должность уполномоченного лица Заявителя) (подпись) (Ф.И.О.)

печать (при наличии)

Дата ______________________