В ____________________________
_____________________________ 
(наименование территориального управления 
(отдела) социальной защиты населения) 
  
заявление 
о предоставлении единовременной материальной помощи
на обеспечение полноценным питанием
  
Ф.И.О. заявителя (без сокращений) 	Фамилия 	  	
	Имя 	  	
	Отчество (при наличии) 	  	
	Дата рождения 	  	
  
Документ, 
удостоверяющий 
личность 	Наименование 	  	
	Серия 	  	
	Номер 	  	
	Кем выдан 	  	
	Дата выдачи 	  	
	Гражданство 	  	
  
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии) 	  	

	  	
  
Адрес регистрации по месту жительства 	Почтовый индекс 	  	
	Наименование региона, района 	  	
	Наименование города, села, иного населенного пункта 	  	
	Наименование улицы 	  	
	Номер дома 	  	
	Номер корпуса, строения (при наличии) 	  	
	Номер квартиры (при наличии) 	  	
  
Адрес регистрации по месту пребывания 	Почтовый индекс 	  	
	Наименование региона, района 	  	
	Наименование города, села 	  	
	Наименование улицы 	  	
	Номер дома 	  	
	Номер корпуса, строения (при наличии) 	  	
	Номер квартиры (при наличии) 	  	
В случае  проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства   (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения,
квартиры)
  
Номер телефона 	+7 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
  
Прошу   предоставить мне единовременную материальную помощь на обеспечение полноценным питанием (нужное отметить)
 для себя
 для ребенка______________________________________________________________
                        (указывается фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

на основании заключения врачебной комиссии медицинской организации ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование медицинской организации, выдавшей заключение)
и выплатить мне/представляемому мною гражданину на счет в российской кредитной организации
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(реквизиты счета гражданина, открытого в российской кредитной организации (номер банковского расчетного счета гражданина), наименование российской кредитной организации)

Семейное положение:
 состою в браке;
 разведен (разведена);
 вдовец (вдова);
 в браке не состоял (не состояла).
Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего
право на предоставление единовременной материальной помощи на полноценное питание)
  
Представитель заявителя 	Фамилия 	  	
	Имя 	  	
	Отчество (при наличии) 	  	
	Дата рождения 	  	
  
Документ, 
удостоверяющий 
личность представителя заявителя 	Наименование 	  	
	Серия 	  	
	Номер 	  	
	Дата выдачи 	  	
	Кем выдан 	  	
  
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя 	Наименование 	  	
	Номер 	  	
	Дата выдачи 	  	
	Кем выдан 	  	
Номер телефона 	+7 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	
----------------------------------------------------------------------------------------------------- 
Сведения о супруге заявителя 
  
Ф.И.О. супруга (без сокращений) 	Фамилия 	  	
	Имя 	  	
	Отчество (при наличии) 	  	
	Дата рождения 	  	
  
Документ, удостоверяющий личность 	Наименование 	  	
	Серия 	  	
	Номер 	  	
	Кем выдан 	  	
	Дата выдачи 	  	
	Гражданство 	  	
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии) 	  	

	  	
  
------------------------------------------------------------------ 
  Сведения о детях, входящих в состав семьи (в состав семьи включаются несовершеннолетние дети заявителя, дети, находящиеся под опекой (попечительством)  заявителя, и дети заявителя в возрасте до 23 лет, обучающиеся в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения) 
  
Фамилия, имя, отчество 
(без сокращений) 	Дата рождения 	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*> 	Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии) 	Наименование образовательной организации 	

  	  	  	  	  	

  
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ. 
Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (3 календарных месяцев, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления) 
  
 Вы или члены Вашей семьи имели доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации <**>; 
 Вы или члены Вашей семьи получали алименты по исполнительному листу, выданному на основании решения суда: 
 со счета по учету средств, поступающих во временное распоряжение отдела судебных приставов; 
 от юридических или физических лиц, осуществляющих удержание алиментов с доходов должника <**>; 
 получали алименты по соглашению, удостоверенному нотариально <**>; 
 Вы или члены вашей семьи получали доходы в виде вознаграждения за выполнение трудовых или иных обязанностей, включая выплаты компенсационного и стимулирующего характера, денежное довольствие (денежное содержание), пенсии, пособий и иных аналогичных выплат, полученных заявителем и (или) членами семьи, проходящими (проходившими) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью, а также в учреждениях и организациях Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий <**>; 
 Вы или члены вашей семьи получали доходы в виде выплат, полученных в связи с обучением в образовательных организациях в виде стипендии и (или) иных выплат <**>. 
  
Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления 
  
 Члены Вашей семьи призваны на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 47 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации"; 
 Члены Вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы; 
 Члены Вашей семьи отбывают наказание в виде лишения свободы ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________(укажите ФИО); 
 Члены Вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________(укажите ФИО); 
 В отношении членов Вашей семьи применена мера пресечения в виде заключения под стражу ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________(укажите ФИО). 
 Члены Вашей семьи признанны безвестно отсутствующими или объявленные умершими ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________(укажите ФИО); 
 Члены Вашей семьи находятся в розыске______________________________________ _____________________________________________________________ (укажите ФИО). 
  
Результат рассмотрения заявления прошу направить на адрес (нужное отметить)
<***>:
 электронный адрес ______________________________________________________________
(указать адрес)
 почтовый адрес _________________________________________________________________
(указать адрес)
  
-------------------------------- 
<*> Сведения заполняются в случае непредставления соответствующих документов; 
<**> Сведения об указанных доходах предоставляются заявителем самостоятельно 
<***> Не заполняется в случае подачи заявления лично через МФЦ или в электронной форме. В случае подачи заявления через МФЦ решение о предоставлении материальной помощи на полноценное питание или об отказе в предоставлении материальной помощи на полноценное питание в форме электронного документа направляется в течение трех рабочих дней после принятия решения в МФЦ для выдачи заявителю. В случае подачи заявления в электронной форме решение о предоставлении материальной помощи на полноценное питание или об отказе в предоставлении материальной помощи на полноценное питание направляется в течение одного рабочего дня со дня принятия соответствующего решения через федеральный и региональный портал.
Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством за представление неполных и недостоверных сведений, влияющих на право получения единовременной материальной помощи на полноценное питание. Мне известно о том, что любое представление неполных и недостоверных сведений является поводом для возмещения (взыскания) указанной материальной помощи. 
Условия предоставления единовременной материальной помощи на полноценное питание мне разъяснены. 
  
"____" ___________ 20____ __________________ ______________________________
         (дата)           подпись заявителя,         Ф.И.О. заявителя,
                       представителя заявителя         представителя
---------------------------------------------------------------------------
    (заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)
Заявление _________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с  приложением  документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и
зарегистрировано под N _______.
_______________ ___________________________________________________________
    (подпись)       (Ф.И.О. должность специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок ___________________