Приложение N 7
к Порядку предоставления
права пользования участком недр местного значения
по основаниям, предусмотренным пунктом 7
части первой статьи 10.1 Закона Российской Федерации
от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах"

                                                                                                                                            Форма

                                                                                                  Директору Департамента
                                                                                          недропользования и экологии
                                                                                                          Тюменской области

                                                                    ЗАЯВКА
            на получение права пользования участком недр местного значения
                                                    без проведения аукциона

Заявитель
___________________________________________________________________________
                      (для юридических лиц - полное наименование Заявителя,
      организационно-правовая форма, адрес электронной почты (при наличии),
 почтовый адрес, телефон, основной государственный регистрационный номер,
            идентификационный номер налогоплательщика; для индивидуального
 предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии, адрес электронной
    почты (при наличии), почтовый адрес, телефон, основной государственный
 регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный
                                                  номер налогоплательщика)

Прошу    предоставить    право    пользования участком недр местного значения для
геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод, их разведки
и добычи, используемых:

         для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения
         для целей технического водоснабжения

                                                (нужное отметить галочкой)

с объемом добычи ________________________________________________ м3/сут.

                            (с указанием вида (видов) полезных ископаемых)

на участок недр местного значения, расположенный
__________________________________________________________________________,
              (географическое расположение, муниципальный район, поселение)
на срок ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (должность уполномоченного лица Заявителя) (подпись) (Ф.И.О.)

печать (при наличии)
Дата