Приложение N 5
к Порядку предоставления
права пользования участком недр местного значения
по основаниям, предусмотренным пунктом 7
части первой статьи 10.1 Закона Российской Федерации
от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах"

                                                                                                                                            Форма

                                                                                                  Директору Департамента
                                                                                         недропользования и экологии
                                                                                                       Тюменской области

                                                                    ЗАЯВКА
            на получение права пользования участком недр местного значения
                                                    без проведения аукциона

Заявитель
___________________________________________________________________________
                      (для юридических лиц - полное наименование Заявителя,
      организационно-правовая форма, адрес электронной почты (при наличии),
 почтовый адрес, телефон, основной государственный регистрационный номер,
            идентификационный номер налогоплательщика; для индивидуального
 предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии, адрес электронной
    почты (при наличии), почтовый адрес, телефон, основной государственный
 регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный
                                                  номер налогоплательщика)

Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения:

для    геологического    изучения    недр в целях поисков и оценки подземных вод,
планируемых к использованию:
         для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения
         для целей технического водоснабжения

                                                (нужное отметить галочкой)
___________________________________________________________________________
 (реквизиты гражданско-правового договора на выполнение указанных работ -
                                                              дата, номер)

на участок недр местного значения, расположенный
__________________________________________________________________________,
              (географическое расположение, муниципальный район, поселение)

с планируемым объемом добычи ___________________________________ м3/сут.
На срок ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
              (должность уполномоченного лица Заявителя) (подпись) (Ф.И.О.)
печать (при наличии)
Дата