В _________________________________________
___________________________________________
     (указывается наименование территориального
 управления(отдела)социальной защиты населения)

                                                                              
ЗАЯВЛЕНИЕ  
о выплате единовременной материальной помощи отдельным                     
категориям граждан в рамках программы «Сотрудничество»+-

Фамилия,    имя, отчество заявителя, представителя заявителя ______________________
                      (без сокращений,нужное подчеркнуть) ____________________________________________________________________________
Дата и место рождения заявителя, представителя заявителя ________________________
___________________________________________________________________________
Адрес    регистрации    по    месту жительства заявителя, представителя заявителя______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование района, города, села, населенного пункта, улицы, 
номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес    фактического    места    жительства    заявителя,    представителя заявителя
(заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации
по месту жительства (пребывания) __________________________________________
___________________________________________________________________________
        (указываются наименование района, города, села, населенного пункта,
                                      улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Наименование    документа,    удостоверяющего личность заявителя, представителя
заявителя _________________ серия _______________ номер ___________________
кем, когда выдан __________________________________________________________
код подразделения _________________________________________________________
Телефон (заполняется при наличии) _________________________________________
Электронный адрес (заполняется при наличии) _______________________________
Дата снятия с регистрационного учета по месту жительства в ЯНАО с указанием адреса    (заполняется    в    случае    отсутствия    в паспорте заявителя отметки о снятии с регистрационного учета по месту жительства в ЯНАО) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (указываются наименование района, города, села, населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, дата снятия с регистрационного учета по последнему месту жительства в ЯНАО)
------------------------------------------------------------------
                                      Заполняется представителем заявителя

Представляю интересы ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., дата рождения
                                  гражданина, чьи интересы представляются)
Наименование документа, дающего право представлять интересы _______________
___________________________________________________________________________
Адрес      регистрации      по      месту      жительства      гражданина,      чьи    интересы
предоставляются ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование района, города, села, населенного пункта, улицы,
                                            номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес        фактического        места        жительства      гражданина,      чьи      интересы
предоставляются    (заполняется    в    случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания) ___________________________________________________
____________________________________________________________________________
        (указываются наименование района, города, села, населенного пункта, 
улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Наименование    документа,    удостоверяющего личность гражданина, чьи интересы
представляются _________________ серия _______________ номер ______________
кем, когда выдан __________________________________________________________
код подразделения _________________________________________________________
Телефон (заполняется при наличии) _________________________________________

Дата    снятия    гражданина,    чьи    интересы    представляются с регистрационного учета        по   месту   жительства  в    ЯНАО   с  указанием    адреса_____________________________
___________________________________________________________________________
                      (указываются дата, наименование района, города, 
          населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры в ЯНАО)

Дата постановки гражданина, чьи интересы представляются, на регистрационный учет по новому месту жительства после выезда из ЯНАО с указанием адреса ________________
___________________________________________________________________________
 (указываются дата, наименование района, города, села, населенного пункта,  улицы, номер дома, корпуса, квартиры по новому месту жительства после   выезда из ЯНАО)
------------------------------------------------------------------

Сообщаю,    что являюсь (представляемый мной гражданин является) неработающим пенсионером    по    старости/инвалидности (нужное подчеркнуть), имею (представляемый мной гражданин имеет)    стаж работы в организациях на территории ЯНАО_______ календарных лет .
Пенсия выплачивается:
( ) ГУ - Отделение фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации
____________________________________________________________________________
(указывается отделение)
(    )  -  ведомственным   органом  пенсионного обеспечения __________________________
____________________________________________________________________________   (указывается наименование ведомства)

Заявляю, что по трудовому договору, договору гражданско-правового характера не    работаю    (представляемый    мной    гражданин    не работает), деятельность в качестве          индивидуального        предпринимателя,        адвоката,        нотариуса, занимающегося      частной    практикой,    не    осуществляю    (представляемый    мной гражданин    не    осуществляет),    к    иным    физическим    лицам, профессиональная деятельность    которых    в    соответствии    с    федеральными    законами    подлежит государственной      регистрации      и      (или)      лицензированию,      не      отношусь (представляемый мной гражданин не относится).

Прошу выплатить материальную помощь в размере __________________, в связи с (нужное отметить):
( ) возникновением чрезвычайной ситуации (пожар, наводнение, иное стихийное бедствие);
(    )    оплатой    медицинских услуг, приобретением лекарственных препаратов по медицинским показаниям.

Номер    поликлиники    по месту жительства или наименование иного медицинского учреждения,      в      котором    предоставляются    медицинские    услуги,    назначены лекарственные препараты ___________________________________________________
___________________________________________________________________________

Дополнительная    информация    (почему    возникла    нуждаемость    в    материальной помощи) __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сообщаю, что ранее получал (-а) материальную помощь _______________________
___________________________________________________________________________
                                          (от кого, когда, в каком размере)
Прошу выплатить материальную помощь (нужное отметить):

( ) через организации федеральной почтовой связи:                         
               ( ) по адресу регистрации
               ( ) фактического проживания

( ) на счет в кредитной организации _____________________________________________
(номер счета)
__________________________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)

Уведомление    о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить):

( ) почтовый адрес заявителя ______________________________________________
        (указывается почтовый индекс, наименование района, города, села, иного
                        населенного пункта, номер дома, корпуса, квартиры)
( ) электронный адрес заявителя ___________________________________________
                                                                                        (указать адрес)
( ) через    Личный    кабинет заявителя федерального или регионального портала
   
Я    предупрежден(-а)    об    ответственности    за    достоверность    представленных
сведений и документов. Правильность сведений и документов подтверждаю.

________________________    ___________________    ____________________________
Дата подачи заявления                                Подпись заявителя                 Расшифровка подписи (Ф.И.О.)

------------------------------------------------------------------

          Заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов

Заявление принято «_____« ___________ 20___ г. и зарегистрировано под N ___
___________________________________________________________________________
            (Ф.И.О., должность лица, принявшего заявление (без сокращений))

Перечень прилагаемых документов:
___________________________________________________________________________

1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________