В ______________________________
                                                                       (наименование территориального
                                                                                      ______________________________
                                                                            управления (отдела) социальной
                                                                                      ______________________________
                                                                                          защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОСТАВЛЕНИИ АКТА ПРОВЕРКИ НАЛИЧИЯ
ПРИОБРЕТЕННОГО ДЛЯ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА ТОВАРА

Ф.И.О.    (полностью,    без    сокращения)    владельца сертификата на материнский
(семейный) капитал, дата рождения: ________________________________________
________________________________________________________________________

Ф.И.О.    (полностью,    без сокращения) представителя владельца сертификата на
материнский (семейный) капитал: ___________________________________________
________________________________________________________________________

Наименование    документа,    удостоверяющего личность владельца сертификата на
материнский (семейный) капитал: ___________________________________________
________________________________________________________________________
Адрес владельца сертификата по месту регистрации: _________________________
________________________________________________________________________

Фактический адрес проживания владельца сертификата: _______________________
________________________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью, без сокращения) ребенка-инвалида, дата рождения: _______
________________________________________________________________________

Прошу    составить    акт    проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида
товара:_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
                                                      (наименование товара)
Уведомление о принятом решении о составлении акта проверки либо об отказе в 
выдаче акта проверки прошу направить следующим способом (нужное отметить "V"):
 ┌──┐
│       │по почте на адрес________________________________________________
 └──┘
 ┌──┐
 │     │
└──┘на электронный адрес: ______________________________________________
Контактный телефон:___________________________________ 
К заявлению прилагаю следующие документы:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата    подачи    заявления    и    прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись
заявителя (представителя заявителя):
______________        _________________          ________________________
        (дата)                        (подпись)                      (расшифровка подписи)

Заявление      на      составление      акта    проверки    наличия    приобретенного    для
ребенка-инвалида товара ___________________________________________________
                                                                  (Ф.И.О.)
с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и
зарегистрировано под N ____
_________________            __________________________________________
        (подпись)                    (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
телефон для справок _____________________