В ______________________________________
                                                                          _____________________________________
                                                                  (указывается наименование территориального
                                                      управления (отдела) социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении выплаты ежемесячного пособия на содержание детей-сирот,детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в семьях граждан, выплаты вознаграждения опекунам (попечителям), приемным  родителям

Я, _________________________________________________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество заявителя)
Статус _____________________________________________________________________
                                  (опекун (попечитель), приемный родитель)
Сведения о документе, удостоверяющем личность, ________________________________
серия __________________ номер ______________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

Адрес    фактического    проживания (заполняется в случае проживания по адресу,
отличному от адреса регистрации по месту жительства): ___________________________
___________________________________________________________________________
                            (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

Телефон: __________________________________________________________________
Электронный адрес _________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, дата рождения _____________________________________________
Прошу назначить (нужное отметить галочкой V):

 выплату вознаграждения опекуну (попечителю), приемному родителю;

 доплату   на   вознаграждение   опекуну (попечителю), приемному родителю за принятого    на    воспитание    ребенка,    не    достигшего    трехлетнего    возраста, больного      ребенка,      ребенка      с      ограниченными    возможностями    здоровья, ребенка-инвалида;

 доплату   до   размера   прожиточного  минимума трудоспособного населения, установленного   в   Тюменской   области   на   дату   выплаты,   с   учетом дохода опекуна, попечителя, приемного родителя;

 прошу заключить со мной договор об осуществлении опеки (попечительства) в отношении ___________________________________________________________________________
                      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
                                                число, месяц, год рождения
 прошу заключить со мной договор о приемной семье в отношении ____________________________________________________________________________
 фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),число, месяц, год рождения

 денежные средства на содержание ребенка.

   
 Заявляю,  что   за   двенадцать последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, я получал другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>	
	1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
 от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи													
 доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства													
 наследуемые и подаренные денежные средства													
 проценты по банковским вкладам													
 иные полученные доходы (указать) ______________													

        ------------------
        <*>    сведения    заполняются    в    случае    непредоставления соответствующих
документов

Заявляю, что я:

 не имею в собственности два и более жилых помещений;

 имею в собственности два и более жилых помещений.

Я    обязуюсь    извещать    территориальное управление (отдел) социальной защиты населения об изменениях сведений о доходах и принадлежащем мне имуществе на праве    собственности, иных сведений, являвшихся основанием для установления и выплаты      доплаты   до   размера   прожиточного   минимума   трудоспособного населения,    установленного   в   Тюменской   области на дату выплаты, с учетом дохода   опекуна,    попечителя,  приемного родителя, в течение одного календарного дня со дня изменения указанных сведений.

Я   принимаю  и   несу   ответственность в соответствии с законодательством за представление  неполных    и   недостоверных   сведений,   влияющих   на   право получения   доплаты  до   размера   прожиточного   минимума   трудоспособного населения,   установленного   в   Тюменской    области на дату выплаты, с учетом дохода   опекуна,   попечителя,   приемного   родителя. Мне известно о том, что любое   представление неполных и недостоверных сведений является поводом для возмещения (взыскания) заявленной доплаты.

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу:
___________________________________________________________________________
                                        (почтовый адрес/электронный адрес)

Выплату   вознаграждения   опекуну   (попечителю),   приемному   родителю   прошу осуществить на лицевой счет _______________________________________________
                                                       (наименование кредитной организации, номер счета)
Выплату   на содержание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, прошу осуществить:
 на отдельный номинальный счет <*> _________________________________________
                                                              (наименование кредитной организации, номер счета)

на лицевой счет ___________________________________________________________
                                                    (наименование кредитной организации, номер счета)

Я, _______________________________________________________________________,
                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю    согласие    на    обработку    и    использование    моих    персональных    данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.                                                                                                              _________________      (подпись, дата)

Способ получения решения (нужное отметить)	
	в форме электронного документа:	
		на электронную почту (в случае подачи заявления лично, через МФЦ, посредством почтовой связи): ____________________________________________	
		в личный кабинет на "Едином портале государственных и муниципальных услуг" (https://gosuslugi.ru) или на "Портале услуг Тюменской области" (https://uslugi.admtyumen.ru) (в случае подачи заявления в электронном виде)	
	в форме документа на бумажном носителе:	
		в территориальном управлении (отделе) социальной защиты населения
_______________________________________________________________
(наименование муниципального городского округа (района)
Тюменской области)	
		почтовым отправлением ___________________________________________________ ___
(указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)	

Дата ________________                                                      Подпись ___________________

Заявление гражданина _______________________________________________________
с приложением документов ___________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N ______________________
___________________________________________________________________________
                                (подпись специалиста, принявшего заявление)

        --------------------------------
        <*> выплата на содержание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей,      производится      на      отдельный    номинальный    счет,    открываемый
опекуном,    попечителем,    приемным    родителем,    в    соответствии    с главой 45
Гражданского      кодекса    Российской    Федерации,    а    по    достижении    ребенком
четырнадцати лет - на личный счет.