Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
Департаментом имущественных отношений
Тюменской области государственной услуги
"Принятие решения о предоставлении в аренду
(безвозмездное пользование) государственного имущества
Тюменской области, составляющего казну Тюменской области,
без проведения торгов"

Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений Тюменской области	
1	Заявитель - индивидуальный предприниматель	
	Фамилия		
	Имя		
	Отчество
(при наличии)		
	Место жительства		
	Вид документа, удостоверяющего личность		Серия	Номер	Дата выдачи	
						
	Кем выдан		
	Номер телефона		
	ОГРН		
	ИНН		
	Почтовый адрес		
	Адрес электронной почты		
	Заявитель - юридическое лицо	
	Полное наименование юридического лица		
	Место нахождения		
	Почтовый адрес		
	Номер телефона		
	Адрес электронной почты		
	ОГРН		Дата регистрации		
	ИНН		
	Представитель Заявителя (заполняется в случае обращения представителя Заявителя)	
	Фамилия		
	Имя		
	Отчество
(при наличии)		
	Вид документа, удостоверяющего личность		
	Серия и номер	Выдавший орган	Дата выдачи	
				
Прошу предоставить имущество (выбрать из предложенных вариантов):	
2		в аренду без проведения торгов	
		в аренду без проведения торгов (на новый срок)	
		в аренду в порядке предоставления государственной преференции	
		в безвозмездное пользование без проведения торгов	
		в безвозмездное пользование в порядке предоставления государственной преференции	
Информация, позволяющая идентифицировать имущество
(согласно прилагаемому перечню (в случае предоставления в аренду (безвозмездное пользование) несколько объектов):	
3	Наименование и местонахождение (адрес) - для зданий, строений, сооружений, помещений		
	Наименование (характеристики) - для иного имущества		
Цель использования имущества:	
4		
Предполагаемый срок использования имущества:	
5		
Основание предоставления имущества без проведения торгов в соответствии с частью 1 или 9 статьи 17.1 Федерального закона N 135-ФЗ	
6		
Способ получения результата предоставления государственной услуги
(выбрать из предложенных вариантов)	
7	Лично в форме документа на бумажном носителе	
		В Департаменте имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1)	
		В Многофункциональном центре по адресу:		
		По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу:		
		По электронной почте в форме электронного документа по указанному Заявителем (представителем) адресу:		
8	Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги:	
		посредством направления СМС-сообщения на номер телефона		
		посредством направления уведомления на электронный адрес:		
9	ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)	ДАТА	
	________________________ /____________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)	"__" _________ __________ г.