Директору департамента имущественных
отношений Администрации города Тюмени
от ___________________________________

проживающей (его) по адресу:
______________________________________

телефон: _____________________________	
	
Заявление 	
	
Моя семья в составе:

________________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения)
________________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения)
________________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения)
________________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения)
включена в резервный список (список претендентов) на получение социальной выплаты в планируемом году и не получила свидетельство в текущем году. На дату подачи настоящего заявления обстоятельства, имеющие значение для расчета размера и (или) предоставления социальной выплаты (выезд на постоянное место жительства в иное муниципальное образование, изменение семейного положения, состава семьи (за исключением рождения (усыновления) ребенка (детей), смерти одного из членов молодой семьи, приобретения одним из супругов гражданства Российской Федерации), достижение предельного возраста супругов или одного из родителей в неполной семье, указанного в пункте 1.4 Порядка,
___________________________________________________________________________________
изменились/не изменились
В случае изменения обстоятельств, указать какие обстоятельства из вышеперечисленных изменились:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(в случае рождения (усыновления) ребенка указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка, а также серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении (усыновлении) и орган, его выдавший; в случае смерти одного из членов молодой семьи указываются фамилия, имя, отчество, дата смерти умершего члена молодой семьи, а также серия, номер, дата выдачи свидетельства о смерти и орган, его выдавший, в случае приобретения гражданства одним из супругов, указывается фамилия, имя отчество супруга, приобретшего гражданство).

Подтверждаю согласие моей семьи участвовать в мероприятии и прошу включить мою семью в список участников мероприятия на планируемый год.
Прошу исключить из списка молодых семей - претендентов на получение социальной выплаты на _____ год (применяется в отношении молодых семей, включенных в список претендентов на текущий год, но не получивших свидетельство и пожелавшим быть включенными в список на планируемый год).

Дополнительно сообщаю, что я и (или) мой супруг (супруга) принимают (принимали) участие
в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области (далее - СВО) *:

__________________________________________________________________________________________
(указывается ФИО члена(ов) молодой семьи, принимающих (принимавших) участие в СВО)

* заполняется в случае участия члена(ов) молодой семьи в СВО	
1.	Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:	
		В электронной форме в виде электронного документа посредством Регионального портала
		почтовым отправлением на бумажном носителе		
				в электронной форме в виде электронного документа _____________________________
(указывается электронный адрес)		
				лично в Департаменте на бумажном носителе		
				лично в МФЦ на бумажном носителе		

2.	
Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего 
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <**>

	
 может быть получен только мной лично

	
 может быть получен мной или другим законным представителем 
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)	

Дата __________ Подпись __________ ФИО _______________________________

Дата __________ Подпись __________ ФИО _______________________________	
	
-------------------------------
<**> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе