В ________________________________
                                             (наименование территориального
                                  _________________________________________
                                  управления (отдела управления) социальной
                                  _________________________________________
                                                  защиты населения, центра)

Заявление
     о предоставлении справки о получении (неполучении)
    мер социальной поддержки, государственной социальной помощи

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Код подразделения		
Адрес проживания	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии)

		
		
Номер телефона	+7											
Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае представления интересов гражданина)

Представитель заявителя	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность представителя заявителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Номер телефона	+7											

Прошу  предоставить  справку о получении (неполучении) мной/ представляемом
мной  гражданином  мер  социальной  поддержки, государственной социальной помощи
для ее представления (нужное отметить знаком "V"):

  в   образовательную   организацию   по  месту  моего  обучения/обучения
представляемого  мной  гражданина  для получения государственной социальной
стипендии, государственная социальная помощь выплачена в _________
году ______________________________________________________________________
(ФИО, родственные отношения к заявителю/представляемому мной гражданину)

 по месту требования о получении (неполучении) мер социальной поддержки за
период с ______________________ г. по _____________________ г. (указывается
месяц, год)

Справку  прошу  представить  (нужное  отметить  знаком "V", выбрать один из
пунктов)

 в форме электронного документа

 в форме документа на бумажном носителе.

Справку  в  форме  документа  на  бумажном  носителе  прошу  выдать (нужное
отметить знаком "V")

 выдать в органе социальной защиты населения

 направить почтовым отправлением (в случае подачи заявления по почте)

Сведения   о   детях  (заполняется  в  случае,  если  заявителю  необходима
информация о получении (неполучении) им мер социальной поддержки на детей):

Ф.И.О. ребенка
(без сокращений)	Дата рождения	

		

Подпись заявителя _____________ /________________/
                                           фамилия, инициалы
____________
    дата

                                 РАСПИСКА
Заявление _________________________________________________________________
                                 (указать фамилию, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на ___ л. принято ________________________________
                                                                            (указать дату принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______
________________          _________________________________________________
    (подпись)                               (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)