В Департамент социального развития
                                                                                                  Тюменской области

ЗАЯВЛЕНИЕ 
о выдаче дубликата удостоверения

  Я, ____________________________________________________, д.р. ________,
                          (фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный(ая) по месту: 
проживания  ______________________________________________________,
                                          (заполняется на основании записи в паспорте)
пребывания ___________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность ____________ серия ____ номер _______
кем выдан(о) ___________________________________________________________
телефон ____________________________________
прошу выдать дубликат удостоверения _____________________________,                                            выданного (нужное подчеркнуть):
на мое имя;
на имя представляемого мной гражданина:
_____________________________________________________, д.р._____________
 (фамилия, имя, отчество гражданина, чьи интересы    представляются, без сокращений)
зарегистрированного по месту :
жительства ______________________________________________________________________,
                                                           (заполняется на основании записи в паспорте)
пребывания___________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность ____________ серия ____ номер __________
кем выдан(о) __________________________________________________________
дата выдачи ____________________
телефон ____________________________________
Интересы гражданина представляются на основании (заполняется представителем гражданина)
 ______________________________________________________________________
 (наименование документа, дающего право представлять интересы гражданина)
взамен утраченного (испорченного, подлежащего замене) удостоверения серии_____, N _________, выданного управлением социальной защиты населения ____________________________________________________.
                                     (района, города)
Обстоятельства утраты (порчи, замены) удостоверения_______________________.

Почтовый    адрес    (электронный    адрес),    на    который    необходимо    отправлять уведомление о выдаче дубликата удостоверения: _________________
______________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Место получения удостоверения (отметить V):
 управление социальной защиты населения
 филиал МФЦ _____________________________________________________
(указать номер/наименование филиала МФЦ/иного территориального   подразделения)
Я проинформирован(а) о порядке получения дубликата удостоверения.
Я    предупрежден(а)    об    ответственности    за    достоверность    сообщаемых мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения __________ Подпись заявителя/представителя заявителя ______

Заявление ____________________________________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято _____________________________
                                                                                                         (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N _______________

__________________         ________________________________________________
        (подпись)                                                            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)