В Департамент социального развития
                                                                                                      Тюменской области

ЗАЯВЛЕНИЕ   
о выдаче удостоверения участника вооруженных конфликтов

Я, ____________________________________________________, д.р. ___________,
                      (фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный(ая) по месту: 
проживания___________________________________________________________,
                                          (заполняется на основании записи в паспорте)
пребывания __________________________________________________________ 
документ, удостоверяющий личность _____________ серия ____ номер ______
кем выдан(о) __________________________________________________________
дата выдачи ____________________
телефон ____________________________________
прошу выдать удостоверение участника вооруженных конфликтов (нужное подчеркнуть):
на мое имя;
на имя представляемого мной гражданина:
____________________________________________________, д.р.___________
   (фамилия, имя, отчество гражданина, чьи интересы       представляются, без сокращений)
зарегистрированного по месту:
жительства ___________________________________________________________,
                                                           (заполняется на основании записи в паспорте)
пребывания___________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность __________ серия ____ номер ____________
кем выдан(о) __________________________________________________________
дата выдачи ____________________
телефон ____________________________________
Интересы гражданина представляются на основании (заполняется представителем гражданина)
 ______________________________________________________________________
 (наименование документа, дающего право представлять интересы гражданина)
Наименование      государственного      органа,      направлявшего      гражданина    для выполнения    задач    в    условиях    чрезвычайного положения или при вооруженном конфликте:
______________________________________________________________________.
Сведения    о    справке,    выдаваемой уполномоченным государственным органом, о выполнении    гражданином    задач    в    условиях чрезвычайного положения или при вооруженных конфликтах: ____________________________________________.

Почтовый    адрес    (электронный    адрес),    на    который    необходимо    отправлять уведомление о выдаче удостоверения: ___________________________
______________________________________________________________________

Прилагаю документы:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Место получения удостоверения (отметить V):
         управление социальной защиты населения
         филиал МФЦ _______________________________________________
(указать номер/наименование филиала МФЦ/иного территориального    подразделения)

Я проинформирован(а) о порядке получения удостоверения.

Я    предупрежден(а)    об    ответственности    за    достоверность    сообщаемых мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения______Подпись заявителя/представителя заявителя ___________

Заявление ____________________________________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято __________________
                                                                                                    (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N _____________

    _______________                              ______________________________________
        (подпись)                                                     (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)