В Департамент социального развития 
Тюменской области
                                                                                  

ЗАЯВЛЕНИЕ  
о выдаче удостоверения реабилитированного лица или лица,                        
признанного пострадавшим от политических репрессий

Я, ____________________________________________________, д.р. ___________,
                                             (фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный(ая) по месту:
жительства ___________________________________________________________,
                                                      (заполняется на основании записи в паспорте)
пребывания__________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность ________ серия ________ номер __________
кем выдан (о) __________________________________________________________
дата выдачи ____________________________
телефон _______________________________,
прошу      выдать      удостоверение    реабилитированного    лица/лица,    признанного пострадавшим от политических репрессий (нужное подчеркнуть):
на мое имя;
на имя представляемого мной гражданина:
________________________________________________________,д.р.__________;
 (фамилия, имя, отчество гражданина, чьи интересы     представляются, без сокращений)      
зарегистрированного по месту :
жительства____________________________________________________________,
                                                           (заполняется на основании записи в паспорте)
пребывания___________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность ____________ серия ____ номер __________
кем выдан(о) __________________________________________________________
дата выдачи ____________________
телефон ____________________________________
Интересы гражданина представляются на основании (заполняется представителем гражданина)
 ______________________________________________________________________
     (наименование документа, дающего право представлять интересы гражданина)
Почтовый    адрес    (электронный    адрес),    на    который    необходимо    отправлять уведомление о выдаче удостоверения: __________________________
______________________________________________________________________
Сведения    о    документе    о    реабилитации    гражданина    или    о    признании    его пострадавшим      от      политических      репрессий,      выдаваемые    уполномоченными государственными органами:
 ______________________________________________________________________

Прилагаю документы:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Место получения удостоверения (отметить V): 
         управление социальной защиты населения 
         филиал МФЦ __________________________________
        (указать номер/наименование филиала МФЦ/иного территориального    подразделения)

Я проинформирован(а) о порядке получения удостоверения.

Я    предупрежден(а)    об    ответственности    за    достоверность    сообщаемых мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения _______ Подпись заявителя/представителя заявителя _________

Заявление ___________________________________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято _______________
                                                                                             (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N _________

 ______________                                   ______________________________________
        (подпись)                                                       (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)