В Департамент социального развития
                                                                                                  Тюменской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения ветерана труда

  Я, ___________________________________________________, д.р.,________
                      (фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный(ая) по месту:
жительства ________________________________________________________,
                                              (заполняется на основании записи в паспорте)
пребывания__________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность ___________ серия _____ номер _________
кем выдан (о) _________________________________________________________
дата выдачи ____________________________
телефон _______________________________,
прошу выдать удостоверение ветерана труда (нужное подчеркнуть):
на мое имя;
на имя представляемого мной гражданина:
________________________________________________________,д.р.__________;
(фамилия, имя, отчество гражданина, чьи интересы  представляются, без сокращений)       
зарегистрированного по месту :
жительства___________________________________________________________                                        (заполняется на основании записи в паспорте)
пребывания__________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность ______________ серия ____ номер _______
кем выдан(о) __________________________________________________________
дата выдачи ________________________________
телефон ____________________________________
Интересы гражданина представляются на основании (заполняется представителем гражданина)
_____________________________________________________________________.
 (наименование документа, дающего право представлять интересы гражданина)
В настоящее время я (представляемый мной гражданин) является (не является)(нужное подчеркнуть)
получателем  пенсии в _________________________________________________  .
                                                    (указать орган, где получает пенсию)
Прилагаю документы:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Почтовый    адрес    (электронный    адрес),    на    который    необходимо    отправлять уведомление о выдаче удостоверения: ___________________________
______________________________________________________________________

Место получения удостоверения (отметить V): 
         управление социальной защиты населения 
        филиал МФЦ _____________________________________________________
      (указать номер/наименование филиала МФЦ/иного территориального    подразделения)

Я проинформирован(а) о порядке получения удостоверения.

Я    предупрежден(а)    об    ответственности    за    достоверность    сообщаемых мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ________ Подпись заявителя/представителя заявителя ________

Заявление ____________________________________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято ____________________________
                                                                                                            (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______

___________________                                              ____________________________
        (подпись)                                                                   (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

        --------------------------------