Департамент по охране, контролю и регулированию объектов животного мира и среды их обитания Тюменской области	
Наименование Уполномоченного органа, предоставляющего Государственную услугу	
	
________________________	________________________	
Дата подачи Заявления	Номер Заявления	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги 
«Выдача разрешения на добычу охотничьих ресурсов, за исключением охотничьих ресурсов, находящихся на особо охраняемых природных территориях федерального значения, а также млекопитающих и птиц, занесенных в Красную книгу Российской Федерации»

От кого	
____________________________________________________________________________________________________	
Полное наименование юридического лица, или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица	
____________________________________________________________________________________________________	
Сокращенное (при наличии) и фирменное (при наличии) наименование юридического лица	
____________________________________________________________________________________________________	
Организационно-правовая форма юридического лица	
____________________________________________________________________________________________________	
Адрес места нахождения (места жительства) юридического лица (индивидуального предпринимателя, физического лица)	
____________________________________________________________________________________________________	
Страховой номер индивидуального лицевого счета Заявителя, Представителя заявителя (СНИЛС)	
____________________________________________________________________________________________________	
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	
____________________________________________________________________________________________________	
Основной государственный регистрационный номер юридического лица, индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП)	
____________________________________________________________________________________________________	
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, физического лица	
____________________________________________________________________________________________________	
Серия и номер документа, удостоверяющего личность	
____________________________________________________________________________________________________	
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность	
____________________________________________________________________________________________________	
Кем выдан документ, удостоверяющий личность	

Представитель	
____________________________________________________________________________________________________	
Фамилия Имя Отчество Представителя заявителя	
____________________________________________________________________________________________________	
Наименование документа подтверждающего право действовать от имени Заявителя (доверенность)	

Контактные данные	
____________________________________________________________________________________________________	
Почтовый адрес (юридический адрес для юридического лица)	
____________________________________________________________________________________________________	
Адрес электронной почты (при наличии)	
____________________________________________________________________________________________________	
Телефон (факс)	

Прошу предоставить Государственную услугу, содержащую следующий результат:
Выдача разрешения на использование объектов животного мира, за исключением объектов, находящихся на особо охраняемых природных территориях федерального значения, а также объектов животного мира, занесенных в Красную книгу Российской	
Наименование запрашиваемого результата	

Сведения об объектах животного мира и их количестве:

№ п/п	Перечень объектов животного мира	Количество	Информация объекта животного мира, планируемых к использованию 
(при необходимости)	
	русское название	латинское название		пол	возраст	
1	
					
2	

Условия и сроки использования объектов животного мира:
Цель (вид) использования объектов животного мира:	
________________________________________	

Место использования объектов животного мира (субъект Российской Федерации, район):	

________________________________________	

Предполагаемый способ использования объектов животного мира:	

________________________________________	

Орудия использования (добычи) объектов животного мира:	
________________________________________
________________________________________
________________________________________	
Срок использования объектов животного мира:	с	   .       .20   	по	   .       .20   	

К настоящему Заявлению прилагаются следующие документы:

№ п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения 
(копия, подлинник)	
1	
			
2	
			
3	
			
4	

Документы, выдаваемые в результате предоставления Государственной услуги, прошу:

Выдать на бумажном носителе в форме распечатанного электронного образа документа при личном обращении в Уполномоченный орган	
Способы получения результата предоставления Государственной услуги (указывается один из перечисленных способов)	

Сведения, указанные в Заявлении, достоверны. Даю согласие на обработку персональных данных

__________________________	__________________________	__________________________	
Наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО заявителя - для индивидуальных предпринимателей, физических лиц	Подпись заявителя
(уполномоченного представителя)	Дата	
		М.П.
(при наличии)