Заключительный акт
по итогам проведения периодических осмотров

г. _______________ "____"___________ ____ г.

__________________________ (наименование медицинской организации, проводившей периодический осмотр) в лице _________________ (должность, Ф.И.О.), действующ___ на основании _________________ (документ, подтверждающий полномочия), составлен настоящий Заключительный акт о нижеследующем:

По результатам периодических медицинских осмотров работников ________________ _________________ (наименование работодателя) за _____ год, проведенных медицинской организацией _________________ (наименование медицинской организации) (код по ОГРН __________, адрес местонахождения: ________________):
1. Установлено:
1.1. Общая численность работников - ______________, в том числе:
- женщин - _____________;
- работников в возрасте до 18 лет - _____________;
- работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности, - _____________.
1.2. Численность работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда: _______________.
1.3. Численность работников, занятых на работах, при выполнении которых обязательно проведение периодических медицинских осмотров (обследований) в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний: _______________, в том числе:
- женщин - ______________;
- работников в возрасте до 18 лет - _______________;
- работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности, _______________.
1.4. Численность работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру: _______________, в том числе:
- женщин - _______________;
- работников в возрасте до 18 лет - _______________;
- работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности, - _______________.
1.5. Численность работников, прошедших периодический медицинский осмотр: _______________, в том числе:
- женщин - _______________;
- работников в возрасте до 18 лет - _______________;
- работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности, - _______________.
1.6. Процент охвата работников периодическим медицинским осмотром: __________.
1.7. Численность работников, не завершивших периодический медицинский осмотр: _______________, в том числе женщин - _______________.
1.8. Численность работников, не прошедших периодический медицинский осмотр, в том числе женщин: _______________.
2. Результаты медицинского осмотра:
2.1. Численность работников, не имеющих медицинские противопоказания к работе: _________________.
2.2. Численность работников, имеющих медицинские противопоказания к работе: _________________.
2.3. Численность работников, нуждающихся в проведении дополнительного обследования: _________________.
2.4. Численность работников, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии: _________________.
2.5. Численность работников, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении: _________________.
2.6. Численность работников, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении: _________________.
2.7. Численность работников, нуждающихся в санаторно-курортном лечении: _________________.
2.8. Численность работников, нуждающихся в диспансерном наблюдении: _______________.
3. Перечень впервые установленных хронических соматических заболеваний с указанием класса заболеваний по Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ):
3.1. _____________________________________.
3.2. _____________________________________.
3.3. _____________________________________.
4. Перечень впервые установленных профессиональных заболеваний с указанием класса заболеваний по МКБ:
4.1. _____________________________________.
4.2. _____________________________________.
4.3. _____________________________________.
5. Перечень впервые установленных инфекционных заболеваний (отравлений), связанных с условиями труда:
5.1. _____________________________________.
5.2. _____________________________________.
5.3. _____________________________________.
6. Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта: _______________________________.
7. Рекомендации работодателю по реализации комплекса оздоровительных мероприятий, включая профилактические и другие мероприятия: _______________________.
8. Приложения, являющиеся неотъемлемой частью Заключительного акта:
8.1. Список лиц, прошедших периодический медицинский осмотр, с указанием пола, даты рождения, структурного подразделения (при наличии), заключения медицинской комиссии.
8.2. Список работников, не завершивших периодический медицинский осмотр.
8.3. Список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр.
8.4. Список лиц с установленным предварительным диагнозом профессионального заболевания с указанием пола, даты рождения; структурного подразделения (при наличии), профессии (должности), вредных и (или) опасных производственных факторов и работ.

Председатель врачебной комиссии:

________________ (наименование медицинской организации, проводившей медицинские осмотры)

______________/_______________ (подпись/Ф.И.О.)

"____"___________ ____ г.

М.П. (при наличии)