В орган опеки и попечительства
                                                                от _____________________________________
                                                                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения
   родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным
              законодательством Российской Федерации формах

Я,
___________________________________________________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
                                      (число, месяц, год и место рождения)
Гражданство __________________ Документ, удостоверяющий личность: _________
___________________________________________________________________________
                                          (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией
      места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,
    относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не
    имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие
кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации
по месту жительства в одном из муниципальных образований (по выбору этих
граждан), в границах которого проходят маршруты кочевий этих граждан, по
          адресу местной администрации или территориального органа местной
      администрации (при его наличии) указанного муниципального образования

Адрес места пребывания ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в
      том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится
                                                                  прочерк)

Адрес места фактического проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
      (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с
            адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
          подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
___________________________________________________________________________
(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том
      числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской
                                                                Федерации)
Номер телефона ____________________________________________________________
                                                  (указывается при наличии)

Сведения      о    наличии    (отсутствии)    судимости    и    (или)    факте    уголовного
преследования
┌──┐
│    │ не имел и    не    имею судимости за преступления против жизни и здоровья,
│    │ свободы, чести и достоинства    личности,    половой    неприкосновенности и
│    │ половой свободы личности,    против семьи и несовершеннолетних, здоровья
│    │ населения и общественной нравственности, а    также против    общественной
└──┘ безопасности, мира и безопасности человечества
┌──┐
│    │ не подвергался        и      не    подвергаюсь    уголовному        преследованию    за
│    │ преступления против жизни и    здоровья, свободы, чести    и      достоинства
│    │ личности, половой      неприкосновенности    и    половой    свободы    личности,
│    │ против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и      общественной
│    │ нравственности, а также    против    общественной    безопасности,    мира      и
└──┘ безопасности человечества
┌──┐
│    │ не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие
└──┘ преступления

Сведения о страховом номере
индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются лицами, основным источником доходов которых являются страховое
обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные
                                                                  выплаты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает	

					

					

┌─┐
│ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
└─┘

Дата _________ 20____ г.                                                            Подпись _____________

Я, _______________________________________________________________________,
                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю    согласие    на    обработку    и    использование    моих    персональных    данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                                                                      _________________
                                                                                                        (подпись, дата)

Способ получения решения (нужное отметить)	
	в форме электронного документа:	
		на электронную почту (в случае подачи заявления лично, через МФЦ, посредством почтовой связи): ______________________________________	
		в личный кабинет на "Едином портале государственных и муниципальных услуг" (https://gosuslugi.ru) или на "Портале услуг Тюменской области" (https://uslugi.admtyumen.ru) 	
	в форме документа на бумажном носителе:	
		в территориальном управлении (отделе) социальной защиты населения
_________________________________________________________________
(наименование муниципального городского округа (района)
Тюменской области)	
		в филиале многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг (МФЦ): _________________________________________ ________________________
(указать наименование и (или) адрес филиала)	
		почтовым отправлением ______________________________________________ __________________
(указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)	

---------------------------------------------------------------------------
заполняется должностным лицом управления социальной защиты населения

Заявление гражданина принято "___" ____________ 20___ года и
зарегистрированы под N ________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ______________________________
                                                                       (Ф.И.О. без сокращений)