В департамент имущественных отношений
Администрации города Тюмени
заявитель (заявители):
1. ____ Иванов Иван Иванович, 00.00.0000 г.р., 
000-000-000-00      _____________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, СНИЛС)
__ Паспорт 0000 00000 выдан Отделом 
УФМС России по Тюменской области  
от 00.00.0000       _______________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность -
паспорт, свидетельства о рождении лиц, не достигших 14 лет)
_____ г. Тюмень, ул. Тестовая, д.0, кв.00_________
место жительства
_____ тел: 8-900-000-00-00_____________________
телефон, адрес электронной почты
(указываются по желанию заявителя)
2. _________________________________________	
	
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРИВАТИЗАЦИИ СЛУЖЕБНОГО ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
(для граждан, указанных в подпункте "в" пункта 1.2 Регламента)	
Дата: _____00.00.0000_____	
1. Прошу (просим) передать в собственность в порядке приватизации жилое помещение, расположенное по адресу:
___ г. Тюмень, ул. Тестовая, д.0, кв.00________________________________________________,
на условиях __ единоличной__________________________________________ собственности
(нужное вписать: единоличной, общей: в равных долях или указать доли)

следующему(-им) члену(-ам) семьи: ___ Иванов Иван Иванович___________________________
(указать ФИО в именительном падеже)
_______________________________________________________________________________	
Документом, подтверждающим право пользования жилым помещением, является
___ договор найма жилого помещения специализированного жилищного фонда №00/0000 от 00.00.0000                                          ______________________________________
(необходимо указать наименование документа, реквизиты правоустанавливающего документа)	
2. Заявляю (заявляем), что
_____ Иванов Иван Иванович____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица (лиц), участвующего (-щих) в приватизации)
ранее в приватизации жилых помещений на территории Российской Федерации не участвовали.	
В ниженазванные периоды времени был(-ли) зарегистрирован(-ны) по следующим адресам (данный абзац заполняется заявителями, участвующими в приватизации жилого помещения, в случае если сведения о местах регистрации по месту жительства в период времени с 11.07.1991 либо с момента наступления совершеннолетия (если совершеннолетие наступило после 11.07.1991) по 01.04.2002 не подтверждены паспортом гражданина Российской Федерации):	
	
	Фамилия, имя, отчество	Период регистрации по месту жительства	Адрес регистрации по месту жительства	
	Иванов Иван Иванович	00.00.0000-00.00.0000	г. Тюмень, ул. Тестовая, д.0, кв.00	

В случае отсутствия регистрации по месту жительства указать период и основания отсутствия регистрации
_______________________________________________________________________________	
3. В соответствии с требованиями ст. 2 Закона Российской Федерации от 4 июля 1991 N 1541-1 "О приватизации жилищного фонда в Российской Федерации" не представляю (-ем) документ о согласии
_______________________________________________________________________________.
(ФИО, дата рождения, паспортные данные)
на приватизацию жилого помещения, как лица, имеющего право пользования жилым помещением на условиях социального найма, но реализовавшего право приватизации жилого помещения в связи с участием в приватизации жилого помещения находящегося по адресу:
________________________________________________________________, в ________ году.
(данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих обстоятельств)	
4. Предварительное разрешение органа опеки и попечительства получено _____________
_______________________________________________________________________________
(реквизиты документа, выданного органом опеки и попечительства, с указанием территориального органа опеки и попечительства, выдавшего разрешение)
(данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих обстоятельств)	
_______________________________________________________________________________	
5. Сведения о перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания изменения ФИО: перемена имени, установление отцовства, заключение брака, расторжение брака)
_______________________________________________________________________________
(заполняется заявителями при наличии соответствующих обстоятельств)	
6. Отношусь к категории граждан, имеющих право на приватизацию служебного жилого помещения (нужное отметить):	
 являюсь членом семьи военнослужащего, должностного лица, сотрудника органов внутренних дел, органов федеральной службы безопасности, таможенных органов Российской Федерации, органов государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов принудительного исполнения Российской Федерации, погибшего (умершего) или пропавшего без вести при исполнении обязанностей военной службы или служебных обязанностей
_______________________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения погибшего (умершего) или пропавшего без вести при исполнении обязанностей военной службы или служебных обязанностей с указанием вида и места службы)
 V  являюсь пенсионером по старости
___ Иванов Иван Иванович_____________________________________________________
(указывается ФИО гражданина, которому назначена пенсия по старости)
 являюсь членом семьи работника, которому было предоставлено служебное жилое помещение и который умер
_______________________________________________________________________________
(указываются ФИО, дата и место регистрации смерти работника, которому
было предоставлено служебное жилое помещение)
 являюсь инвалидом I или II групп по причине (указать причину наступления инвалидности):
 вследствие трудового увечья по вине работодателя
_______________________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения гражданина, имеющего инвалидность, степень родства
гражданина, являющегося инвалидом, с заявителем)
 вследствие профессионального заболевания в связи с исполнением трудовых обязанностей
_______________________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения гражданина, имеющего инвалидность, степень родства
гражданина, являющегося инвалидом, с заявителем)
 вследствие ранения, контузии или увечья, полученных при исполнении обязанностей военной службы
_______________________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения гражданина, имеющего инвалидность, степень родства
гражданина, являющегося инвалидом, с заявителем)

 вследствие заболевания, связанного с исполнением обязанностей военной службы
_______________________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения гражданина, имеющего инвалидность, степень родства
гражданина, являющегося инвалидом, с заявителем)

 имею в составе семьи ребенка-инвалида, инвалида с детства
_______________________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения члена семьи, имеющего инвалидность, степень родства
гражданина, являющегося инвалидом, с заявителем)	
7. В договор найма служебного жилого помещения N ____ от _______ на жилое помещение, расположенное по адресу: ________________________________________________________
включены члены семьи заявителя (указать при наличии):	
Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства по отношению к заявителю	Включен в договор найма в качестве
(нанимателя, члена семьи нанимателя)
нужное указать	

8. Состою (не состою) на учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях в
____ Администрация города Тюмени________________________________________________
(необходимо указать орган, осуществивший постановку на учет в качестве нуждающихся в
улучшении жилищных условий: Администрация города Тюмени или по месту работы заявителя)
по категории: ___ малоимущие_______, с "_00_" _00 0000__, с составом семьи ____1_____ (чел.), включая:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(указать ФИО членов семьи, признанных нуждающимися в улучшении жилищных условий),

 V   я и (или) члены моей семьи, указанные в пункте 7 настоящего заявления, подтверждаю (подтверждаем), что не являюсь (не являемся) нанимателями жилых помещений по договору социального найма или членами семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма либо собственниками жилых помещений или членами семьи собственника жилого помещения

 я и (или) члены моей семьи, указанные в пункте 7 настоящего заявления, являюсь (являемся) нанимателями жилых помещений по договору социального найма или членами семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма либо собственниками жилых помещений или членами семьи собственниками
_______________________________________________________________________________
(указать адрес жилого помещения)	
	Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*>	
	 может быть получен только мной лично	
	 может быть получен мной или другим законным представителем _________________
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)	
	
В случае принятия положительного решения, прошу направить проект договора в филиал МФЦ, расположенный по адресу: <**> г. Тюмень: ____________________________________	
Несовершеннолетний в возрасте от 16 до 18 лет
(ФИО) _________________________________________________________________________
принимает решение самостоятельно без согласия родителя/усыновителя/опекуна в связи с объявлением его полностью дееспособным на основании
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего приобретение несовершеннолетним дееспособности в полном объеме)
(заполняется при наличии соответствующих обстоятельств)	
Подписи заявителей <***>	
N п/п	Фамилия, имя, отчество	На приватизацию жилого помещения согласен	С участием или без участия в доле права собственности	Подпись	
1	Иванов Иван Иванович	Cогласен	С участием	V	
					
Личность (личности) заявителя(-лей) установлена(-ны), подлинность подписи(-сей) заявителя (-лей) удостоверяю:	
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,
___________________________ /ФИО/
Дата ______________ вх. N _______	
--------------------------------
<*> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе
<**> Заполняется только в случае подачи заявления и пакета документов в электронной форме.
<***> Расписываются граждане, указанные в пункте 7 настоящего заявления и имеющие право на участие в приватизации.