Приложение N 1
к Регламенту

В ________________________________
 (наименование территориального
___________________________________
управления (отдела управления)
___________________________________
социальной защиты населения)

                                                                  Заявление
                  о выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей
                                        и их несовершеннолетних подопечных

Прошу выдать мне 
___________________________________________________________________________
                                          (Ф.И.О., дата рождения заявителя)
___________________________________________________________________________

разрешение на раздельное проживание с моим попечителем (подопечным)
___________________________________________________________________________
                                                    (Ф.И.О., дата рождения)
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

        Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

/___________________/ /___________________/ /__________________________/
              (дата)                            (подпись)              (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

Принял: /_________________/ /_____________/ /___________________________/
                            (дата)                      (подпись)        (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

Способ получения результата по государственной услуге (выбрать нужное):
 на бумажном носителе:
получу лично:
    в управлении
    в МФЦ;

будет получен законным представителем несовершеннолетнего, не являющимся заявителем _________________________________________________________________________
                     (Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность получателя;

 на почтовый адрес ______________________________________________________________

 в форме электронного документа на адрес электронной почты________________________
   

вх. N _________ от "_______" ________________________ 20____ года