В департамент имущественных отношений
Администрации города Тюмени
заявитель (заявители):
1. _______________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место
рождения, СНИЛС)
_________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего
личность,
- паспорта, свидетельства о рождении для
лиц, не достигших 14 лет)
________________________________________
(место жительства)
________________________________________
(телефон, адрес электронной почты
указываются по желанию заявителя)

2. _________________________________________	
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРИВАТИЗАЦИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
(для граждан, указанных в подпунктах "а", "б" пункта 1.2.1 Регламента)	
Дата: ___________	
1. Прошу (просим) передать в собственность в порядке приватизации жилое помещение, расположенное по адресу: ______________________________________
на условиях ________________________________________________ собственности
(нужное вписать: единоличной, общей: в равных долях или указать доли)

следующему(-им) члену(-ам) семьи: _________________________________________
_______________________________________________________________________
(указать ФИО в именительном падеже)	
2. Документом, подтверждающим право пользования жилым помещением, является _______________________________________________________________________
(необходимо указать наименование документа, реквизиты правоустанавливающего документа)	
3. Заявляю (заявляем), что ______________________________________________
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица (лиц), участвующего (-щих) в приватизации)
ранее в приватизации жилых помещений на территории Российской Федерации не участвовали.	
В ниженазванные периоды времени был(-ли) зарегистрирован(-ны) по следующим адресам (данный абзац заполняется заявителями, участвующими в приватизации жилого помещения, в случае если сведения о местах регистрации по месту жительства в период времени с 11.07.1991 либо с момента наступления совершеннолетия (если совершеннолетие наступило после 11.07.1991) по 01.04.2002 не подтверждены паспортом гражданина Российской Федерации):	
	Фамилия, имя, отчество	Период регистрации по месту жительства	Адрес регистрации по месту жительства	

В случае отсутствия регистрации по месту жительства указать период и основания отсутствия регистрации:
_______________________________________________________________________	
4. В соответствии с требованиями ст. 2 Закона Российской Федерации от 4 июля 1991 N 1541-1 "О приватизации жилищного фонда в Российской Федерации" не представляю (-ем) документ о согласии
_______________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения, паспортные данные)
на приватизацию жилого помещения, как лица, имеющего право пользования жилым помещением на условиях социального найма, но реализовавшего право приватизации жилого помещения в связи с участием в приватизации жилого помещения находящегося по адресу:
______________________________________________________, в __________ году.
(данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих обстоятельств)	
5. Предварительное разрешение органа опеки и попечительства получено _____
_______________________________________________________________________
(реквизиты документа, выданного органом опеки и попечительства, с указанием территориального органа опеки и попечительства, выдавшего разрешение)
(данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих обстоятельств)	
6. Сведения о перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания изменения ФИО: перемена имени, установление отцовства, заключение брака, расторжение брака)
_______________________________________________________________________
(при наличии соответствующих обстоятельств)	
7. Заявляю(ем), что совместно со мной (с нами) в жилом помещении, расположенном по адресу: ________________________________________________
проживают в качестве членов семьи нанимателя и зарегистрированы по месту жительства:
1. _____________________________________________________________
(ФИО, дата рождения, степень родства по отношению к нанимателю)
2. _____________________________________________________________
(ФИО, дата рождения, степень родства по отношению к нанимателю)

Кроме того в жилом помещении, расположенном по адресу:
_______________________________________________________________________
имеются временно отсутствующие граждане (в том числе снятые с регистрационного учета по месту жительства) в связи с нахождением в местах лишения свободы, прохождением срочной военной службы, лечения и пр.:
1. ___________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения, степень родства по отношению к нанимателю дата снятия с регистрационного учета
(в случае снятия с регистрационного учета), основания временного отсутствия)
2. ___________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения, степень родства по отношению к нанимателю дата снятия с регистрационного учета
(в случае снятия с регистрационного учета), основания временного отсутствия)	
Несовершеннолетний в возрасте от 16 до 18 лет
(ФИО) _________________________________________________________________
принимает решение самостоятельно без согласия родителя/усыновителя/опекуна в связи с объявлением его полностью дееспособным на основании _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего приобретение несовершеннолетним дееспособности в полном объеме)
(заполняется при наличии соответствующих обстоятельств)	
	Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*>	
	 может быть получен только мной лично	
	 может быть получен мной или другим законным представителем ______
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)	
В случае принятия положительного решения, прошу направить проект договора в филиал МФЦ, расположенный по адресу <**>: г. Тюмень, ул. _________________
______________________________________________________________________	
Подписи заявителей <***>:	
	N п/п	Фамилия, имя, отчество	На приватизацию жилого помещения согласен	С участием или без участия в доле права собственности	Подпись	

Личность (личности) заявителя(-лей) установлена(-ны), подлинность подписи(-сей) заявителя(-лей) удостоверяю:

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,
___________________________ /ФИО/
Дата ______________ вх. N _______	
--------------------------------
<*>. заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе
<**> Заполняется только в случае подачи заявления и пакета документов в электронной форме
<***> Расписываются граждане, проживающие в жилом помещении и имеющие право на участие в приватизации.