Приложение N 1

	В ________________________________________________
(наименование территориального управления (отдела)
социальной защиты населения)	
ЗАЯВЛЕНИЕ	
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения заявителя (без сокращения)	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
Ранее имевшаяся фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя
(заполняется, в случае если фамилия, имя или отчество, указанные в паспорте или ином документе, удостоверяющем личность, не соответствует фамилии, имени или отчеству, указанном в свидетельстве о рождении ребенка (детей) или иных документах)	_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Документ, удостоверяющий личность	Наименование		
	Серия, номер		
	Когда и кем выдан		

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии)		

Адрес регистрации (нужное отметить):		по месту жительства		по месту пребывания		отсутствует	
Почтовый индекс		
Наименование региона		
Наименование города (района, населенного пункта)		
Наименование улицы		
Номер дома		
Номер корпуса, строения (при наличии)		
Номер квартиры (при наличии)		

Адрес фактического проживания	
Почтовый индекс		
Наименование региона		
Наименование города (района, сельского поселения)		
Наименование улицы		
Номер дома		
Номер корпуса, строения
(при наличии)		
Номер квартиры
(при наличии)		

Примечание: Адрес фактического проживания заполняется только в случае его отличия от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), а также при отсутствии адреса регистрации.

Номер телефона		
Адрес электронной почты		

Статус заявителя (нужное отметить)	
	Несовершеннолетний в возрасте от 14 до 18 лет	
	Мать	
	Отец	
	Иной законный представитель (опекун, попечитель, приемный родитель)	
	Представитель заявителя ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия ___________________________
__________________________________________________________________________	

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения второго законного представителя (родителя) (без сокращения)	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Примечание: в случае подачи заявления в отношении нескольких несовершеннолетних, имеющих разных вторых законных представителей (родителей), указывается информация в отношении законных представителей (родителей) всех несовершеннолетних.

Причины отсутствия заявления (согласия) со стороны второго законного представителя (родителя) (нужное отметить) (заполняется в случае подачи заявления без участия второго законного представителя)	
	Смерть	
	Лишение (ограничение) родительских прав
Наименование судебного органа и дата вынесения решения _________________________
_____________________________________________________________________________	
	Признание в судебном порядке второго родителя недееспособным (ограниченно дееспособным)
Наименование судебного органа и дата вынесения решения _________________________
_____________________________________________________________________________	
	Признание в судебном порядке второго родителя безвестно отсутствующим (умершим)
Наименование судебного органа и дата вынесения решения _________________________
_____________________________________________________________________________	
	Установление в судебном порядке юридического факта уклонения от исполнения родительских обязанностей	
	Признание в судебном порядке за родителем права совершить сделку с имуществом несовершеннолетнего без согласия другого родителя
Наименование судебного органа и дата вынесения решения _________________________
_____________________________________________________________________________	
	Розыск родителя.
Полное наименование органа, принявшего решение о розыске _______________________
_____________________________________________________________________________	
	Иное (указать какое)___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________	

Примечание: в случае подачи заявления в отношении нескольких несовершеннолетних, имеющих разных вторых законных представителей (родителей), указывается информация в отношении законных представителей (родителей) всех несовершеннолетних.

Распоряжение имуществом (нужное отметить)	
	Продажа, мена, дарение имущества (раздел N 1)	
	Ипотека (залог) имущества, рефинансирование ипотеки (раздел N 2)	
	Заключение кредитного договора, рефинансирование кредита (раздел N 3)	
	Определение (изменение) долей в имуществе (раздел N 4)	
	Раздел или выдел в натуре доли из общего имущества (раздел N 5)	
	Раздел наследства, отказ от наследства (раздел N 6)	
	Сдача внаем (поднаем), в аренду, безвозмездное пользование имущества (раздел N 7)	
	Обмен жилого помещения (раздел N 8)	
	Передача (приватизация) жилого помещения в собственность (раздел N 9)	
	Отказ от права преимущественной покупки (мены) доли в праве общей собственности на имущество (раздел N 10)	
	Оформление доверенности от имени несовершеннолетнего (раздел N 11)	
	Перечисление социальной выплаты в целях обеспечения жилыми помещениями взамен предоставления земельного участка в собственность бесплатно (раздел N 12)	
	Распоряжение банковским вкладом (расходная операция по счету, снятие денежных средств, закрытие вклада, перевод денежных средств, изменение вида банковского вклада) (раздел N 13)	
	Расходование денежных средств (расходная операция по вкладу) на содержание ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей (в целях обеспечения содержания, воспитания и образования подопечного ребенка) (раздел N 14)	
	Заключение договора о доверительном управлении имуществом ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей (раздел N 15)	
	Отчуждения жилого помещения, в котором проживают находящиеся под опекой или попечительством члены семьи собственника данного жилого помещения либо оставшиеся без родительского попечения несовершеннолетние члены семьи собственника (раздел N 16)	
	Отказ от иска, поданного в интересах несовершеннолетнего, заключение в судебном разбирательстве мирового соглашения от имени несовершеннолетнего, заключении мирового соглашения с должником по исполнительному производству, в котором несовершеннолетнего является взыскателем (раздел N 17)	
	Иные действия (сделки) по распоряжению имуществом (раздел N 18)
____________________________________________________________________________
(наименование действия (сделки))	

вид имущества (нужное отметить)	
	жилое помещение	
		квартира, часть квартиры	
		жилой дом, часть жилого дома	
		комната	
	нежилое помещение	
	здание	
	объект незавершенного строительства	
	гараж	
	машино-место	
	земельный участок	
	транспортное средство	
	ценные бумаги	
	денежные средства (денежный вклад)	
	доля в уставном капитале юридического лица	
	другое имущество ___________________________________________________________
(указать вид имущества)	

Перечень прилагаемых документов	
N п/п	Наименование документа	Количество листов	

			

			

Способ выдачи решения (нужное отметить)	
	в форме электронного документа:	
		на электронную почту (в случае подачи заявления лично, через МФЦ, посредством почтовой связи): ______________________________________________	
		в "Личный кабинет" на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) (https://gosuslugi.ru) или на Портале услуг Тюменской области (https://uslugi.admtyumen.ru) (в случае подачи заявления в электронном виде)	
	в форме документа на бумажном носителе:	
		в территориальном управлении (отделе) социальной защиты населения
__________________________________________________________________________
(наименование муниципального городского округа (района)
Тюменской области)	
		в филиале многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг (МФЦ): _____________________________________________ __________________________________________________________________________
(указать наименование и (или) адрес филиала)	
		почтовым отправлением ___________________________________________________ __________________________________________________________________________
(указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)	

Информация  о другом законном представителе несовершеннолетнего, не являющемся заявителем, который уполномочивается получить решение 	
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (без сокращения)		
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя несовершеннолетнего (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)		
Примечание: Заполняется в случае получения результата по предоставлению государственной услуги другим законным представителем, не являющимся заявителем.

Способ направления уведомления о принятом решении (нужное отметить)	
	по телефону (телефонограмма или смс-сообщение (при наличии технической возможности): _______________________________________________________________	
	на электронную почту: _______________________________________________________	
	почтовым отправлением:_____________________________________________________ ____________________________________________________________________________
(указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)	

Примечание: В случае подачи заявления в электронной форме уведомление о принятом решении направляется в "Личный кабинет" на федеральном или региональном портале.
В случае подачи заявления через МФЦ, при условии выбора заявителем способа получения решения лично в управлении, посредством почтовой связи или по электронной почте, уведомление о принятом решении управлением не направляется.

Подтверждаю достоверность представленных сведений и документов, а также что согласие всех заинтересованных сторон имеется, имущественные и жилищные права и интересы несовершеннолетнего (несовершеннолетних) не нарушаются.
Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений, а также за ненадлежащее исполнение родительских обязанностей, злоупотребление правом по распоряжению имуществом несовершеннолетнего (несовершеннолетних).
Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка (моих несовершеннолетних детей), содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

/___________________/
(дата)	/_____________________/
(подпись)	/______________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	
			
Принял: /_____________/
(дата)	/_____________________/
(подпись)	/______________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	
Входящий N ____________________________ от "_______" ________________ 20____ года	

Раздел N 1
Продажа, мена, дарение имущества

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения несовершеннолетнего (несовершеннолетних)	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Отчуждаемое имущество, его характеристики, адрес (при наличии)	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
	общая площадь (при наличии)		
	количество комнат (при наличии)		
	кадастровый номер (при наличии)		
	Принадлежит на праве собственности		единоличная	
			совместная	
			долевая __________________
(размер доли)	
Причина отчуждения	________________________________________________________________________________________________________________________________	

Наличие в собственности несовершеннолетнего (несовершеннолетних) иного жилого помещения помимо отчуждаемого
(нужное отметить)	Фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего, дата рождения (несовершеннолетних)	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
		Не имеется	
		Имеется:	
		адрес и характеристика жилого помещения	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
		общая площадь		
		количество комнат		
		кадастровый номер (при наличии)		
		Принадлежит на праве собственности		единоличная	
				совместная	
				долевая ________________________
(размер доли)	

Примечание: заполняется в случае отчуждения жилого помещения

Имущественные        и        жилищные      права      и      интересы      несовершеннолетнего
(несовершеннолетних) не нарушаются в связи (нужное заполнить):

	одновременным/последующим <*> приобретением (купля-продажа/мена/дарение/другое ________________________ <*>) имущества.

Наименование имущества, его характеристика, адрес (при наличии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
общая площадь ___ кв. м (при наличии), количество комнат ____(при наличии), Кадастровый номер (при наличии) ____________________________________________, размер приобретаемого имущества (нужное отметить):	
		единоличная собственность	
		совместная собственность	
		долевая собственность ______________________________
(размер доли)	
	одновременным/последующим <*> заключением	
		договора участия в долевом строительстве	
		договора об уступке прав требований по договору участия в долевом строительстве и прав участника долевого строительства на объект долевого строительства	
	Информация об объекте долевого строительства: ______________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
общая проектная площадь _________ кв. м, количество комнат __________________	
	После окончания строительства объекта долевого строительства оформляется в собственность несовершеннолетнего (несовершеннолетних) (нужное отметить):	
		единоличную	
		совместную	
		долевую _____________________
(размер доли)	
	одновременным/последующим <*> зачислением денежных средств на банковский счет несовершеннолетнего (несовершеннолетних).
Реквизиты счета N ___________________________________________________________
наименование банка или иного кредитного учреждения __________________________
____________________________________________________________________________	
	Иное _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________	

        --------------------------------
        <*> нужное подчеркнуть.

Примечание:      При      выборе      "последующим"      необходимо      указать      причины
(обстоятельства),      в      силу      которых    невозможно    одновременно    выполнить
действие,    направленное    на    защиту    имущественных прав несовершеннолетнего
(несовершеннолетних)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

При приобретении имущества используются:

	кредитные средства банка или иного кредитного учреждения <*>
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование банка, иного кредитного учреждения)

Примечание: в случае приобретения имущества с использованием кредитных средств банка или иного кредитного учреждения и передачи его в залог (ипотеку) заполняется раздел N 2 "Ипотека (залог) имущества, рефинансирование кредита (ипотеки)" формы заявления.	
	субсидии и (или) другой государственной поддержки _______________________________
______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего получение
субсидии и (или) другой государственной поддержки)	

Дополнительная информация (пояснения):	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	
/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	

Раздел N 2
Ипотека (залог) имущества,
рефинансирование ипотеки

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения несовершеннолетнего (несовершеннолетних)	___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Имущество, его характеристики, адрес (при наличии)	_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
	общая площадь (при наличии)		
	количество комнат (при наличии)		
	кадастровый номер (при наличии)		
		Принадлежит на праве собственности несовершеннолетнему (несовершеннолетним)		единоличная	
				совместная	
				Долевая _______________
(размер доли)	
		Приобретается на праве собственности несовершеннолетнему (несовершеннолетним)		единоличная	
				совместная	
				Долевая _______________
(размер доли)	
Причина передачи имущества в ипотеку (залог)	_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Информация об ипотеке	наименование банка, иного кредитного учреждения в котором оформляется ипотека	_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
	размер ипотеки		
	срок ипотеки		
	Процентная ставка ипотеки		
	Ежемесячный платеж		

Информация о рефинансируемой ипотеке	наименование банка, иного кредитного учреждения
в котором имеется ипотека	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
	оставшаяся для погашения сумма ипотеки		
	оставшийся срок ипотеки		
	Процентная ставка ипотеки		
	Ежемесячный платеж		

Дополнительная информация (пояснения):	_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	
/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	

Раздел N 3
Заключение кредитного договора,
рефинансирование кредита

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения несовершеннолетнего (несовершеннолетних)	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Цель кредита	__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Информация о кредите	Наименование банка, иного кредитного учреждения в котором оформляется кредит	___________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
	размер кредитных средств		
	срок кредита		
	Процентная ставка кредита		
	Ежемесячный платеж		

Информация о рефинансируемом кредите	наименование банка, иного кредитного учреждения,
в котором имеется кредит	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
	оставшаяся для погашения сумма кредита		
	оставшийся срок кредита		
	процентная ставка кредита		
	ежемесячный платеж		

Дополнительная информация (пояснения):	_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	
/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	

Раздел N 4
Определение (изменение) долей в имуществе

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения несовершеннолетнего (несовершеннолетних)	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Имущество, его характеристики, адрес (при наличии)	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
	общая площадь (при наличии)		
	количество комнат (при наличии)		
	кадастровый номер (при наличии)		
	право собственности несовершеннолетнего		единоличная	
			совместная	
			долевая _______________
(размер доли)	

Размер определяемой доли на вышеуказанное имущество	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Причины необходимости определения (изменения) долей	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Дополнительная информация (пояснения)	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	
/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	

Раздел N 5
Раздел или выдел в натуре доли из общего имущества

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения несовершеннолетнего (несовершеннолетних)	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Имущество, его характеристики, адрес (при наличии)	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
	общая площадь (при наличии)		
	количество комнат (при наличии)		
	кадастровый номер (при наличии)		
	право собственности несовершеннолетнего		единоличная	
			совместная	
			долевая ________________
(размер доли)	

Фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц которым производится раздел или выдел
доли в натуре	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
Условия раздела, выдела в натуре доли из общего имущества	_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Причины необходимости раздела, выдела в натуре доли из общего имущества	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Дополнительная информация (пояснения)	___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	
/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	

Раздел N 6
Раздел наследства, отказ от наследства

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения несовершеннолетнего (несовершеннолетних)	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Информация об имуществе, входящем в наследственную массу, в том числе его характеристика, адрес (при наличии), размер доли	________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________	

Условия распределения имущества между сторонами	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Примечание: заполняется в случае раздела наследства

Причина раздела, отказа от наследства	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Дополнительная информация (пояснения)	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	
/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	

Раздел N 7
Сдача внаем (поднаем), в аренду,
безвозмездное пользование имущества

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения несовершеннолетнего (несовершеннолетних)	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Имущество, его характеристики, адрес (при наличии)	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
	общая площадь (при наличии)		
	количество комнат (при наличии)		
	кадастровый номер (при наличии)		
	право собственности несовершеннолетнего		единоличная	
			совместная	
			долевая _________________
(размер доли)	

Условия сдачи внаем (поднаем), в аренду, безвозмездное пользование имущества
(нужное заполнить)	Срок	с _________________________
по _________________________	
	Ежемесячным зачислением денежных средств в размере __________
_______________________________________________________________
на банковский счет несовершеннолетнего (несовершеннолетних), реквизиты счета N ___________________________________________
наименование банка или иного кредитного учреждения _______________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________	
	Иной порядок зачисления денежных средств: ____________________
_______________________________________________________________
(порядок зачисления)
на банковский счет несовершеннолетнего (несовершеннолетних), реквизиты счета N _____________________________________________
наименование банка или иного кредитного учреждения ______________
_______________________________________________________________	
	Иные условия (указать какие) _____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Причина сдачи внаем (поднаем), в аренду, безвозмездное пользование имущества	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Дополнительная информация (пояснения)	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	
/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	

Раздел N 8
Обмен жилого помещения

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения несовершеннолетнего (несовершеннолетних)	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Жилое помещение, его характеристики, адрес (при наличии)	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
	общая площадь		
	количество комнат		
	кадастровый номер (при наличии)		
Реквизиты договора социального найма/ордера	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Имущественные и жилищные права и интересы несовершеннолетнего (несовершеннолетних) не нарушаются в связи (нужное заполнить):

	включением несовершеннолетнего (несовершеннолетних) в число членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма по адресу:
______________________________________________________________________________
(адрес и характеристика жилого помещения)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
	общая площадь		
	количество комнат		
	кадастровый номер (при наличии)		
	одновременным (последующим) приобретением имущества ______________________
____________________________________________________________________________
(наименование имущества, адрес, характеристика, в том числе общая площадь, количество комнат, кадастровый номер (при наличии))
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
и оформлением имущества в собственность несовершеннолетнего (несовершеннолетних) в (нужное отметить):	
		единоличную	
		долевую ____________________________________________________________
(размер доли)	
	иными обстоятельствами (указать какие)__________________________________________
____________________________________________________________________________	

Дополнительная информация (пояснения)	_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	
/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	

Раздел N 9
Передача (приватизация) жилого помещения в собственность

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения несовершеннолетнего (несовершеннолетних)	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Жилое помещение, его характеристики, адрес (при наличии)	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
	общая площадь (при наличии)		
	количество комнат (при наличии)		
	кадастровый номер (при наличии)		
Реквизиты договора социального найма/ордера	_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

	Передача (приватизация) жилого помещения в собственность с участием несовершеннолетнего (несовершеннолетних)	
	Передача (приватизация) жилого помещения в собственность без участия несовершеннолетнего (несовершеннолетних)	

Имущественные и жилищные права и интересы несовершеннолетнего (несовершеннолетних) при передаче (приватизации) жилого помещения в собственность без участия несовершеннолетнего (несовершеннолетних) не нарушаются в связи (нужное заполнить):

	Участием ранее несовершеннолетнего (несовершеннолетних) в приватизации жилого помещения ___________________________________________________________________
(адрес жилого помещения)
_____________________________________________________________________________	
	Включением ранее несовершеннолетнего (несовершеннолетних) в число членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма по адресу: ______________________________________________________________________________
(адрес и характеристика жилого помещения, в том числе общая площадь, количество комнат, кадастровый номер)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________	
	Одновременным (последующим) включением несовершеннолетнего (несовершеннолетних) в число членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма по адресу: _______________________________________________________________________
(адрес и характеристика жилого помещения, в том числе общая площадь, количество комнат, кадастровый номер)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________	
	одновременным (последующим) приобретением имущества _________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование имущества, адрес, характеристика, в том числе общая площадь, количество комнат, кадастровый номер)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
и оформлением имущества в собственность несовершеннолетнего (несовершеннолетних) в (нужное отметить):	
		единоличную	
		долевую ________________________________________________________________
(размер доли)	
	иными обстоятельствами (указать какие)_______________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Примечание: заполняется в случае подачи заявления о выдаче разрешения на передачу (приватизацию) жилого помещения в собственность без участия несовершеннолетнего (несовершеннолетних).

Дополнительная информация (пояснения)	___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	
/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	

Раздел N 10
Отказ от права преимущественной покупки (мены)
доли в праве общей собственности на имущество

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения несовершеннолетнего (несовершеннолетних)	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Имущество, его характеристики, адрес (при наличии)	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
	общая площадь (при наличии)		
	количество комнат (при наличии)		
	кадастровый номер (при наличии)		
	право собственности несовершеннолетнего		единоличная	
			совместная	
			долевая __________________
(размер доли)	

причины отказа от права преимущественной покупки (мены) доли в праве общей собственности на имущество	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Дополнительная информация (пояснения)	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	
/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	

Раздел N 11
Оформление доверенности
от имени несовершеннолетнего

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения несовершеннолетнего (несовершеннолетних)	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения лица, которое наделяется полномочиями	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Имущество, его характеристики, адрес (при наличии), в отношении которого оформляется доверенность	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
	общая площадь (при наличии)		
	количество комнат (при наличии)		
	право собственности несовершеннолетнего		единоличная	
			совместная	
			долевая _______________
(размер доли)	

Перечень передаваемых полномочий	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
причина передачи полномочий по доверенности	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Дополнительная информация (пояснения)	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	
/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	

Раздел N 12
Перечисление социальной выплаты в целях
обеспечения жилыми помещениями взамен
предоставления земельного участка
в собственность бесплатно

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения несовершеннолетнего (несовершеннолетних)	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Перечисление социальной выплаты в целях обеспечения жилыми помещениями взамен предоставления земельного участка в собственность бесплатно в соответствии с условиями, установленными Законом Тюменской области от 05.10.2011 N 64 "О бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей", постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011 N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей"

Цель предоставления социальной выплата взамен предоставления земельного участка в собственность бесплатно (нужное отметить знаком "V"):	
	на оплату цены договора купли-продажи жилого помещения на первичном или вторичном рынке жилья;	
	на оплату цены договора купли-продажи земельного участка, предназначенного для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, садоводства, за исключением земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности;	
	на оплату цены договора участия в долевом строительстве многоквартирного дома, который предусматривает в качестве объекта долевого строительства жилое помещение, либо оплату цены договора уступки прав требований по договору участия в долевом строительстве многоквартирного дома, который предусматривает в качестве объекта долевого строительства жилое помещение;	
	на уплату первоначального взноса при получении ипотечного жилищного кредита или займа, выданного юридическим лицом, созданным Правительством Тюменской области и осуществляющим предоставление ипотечных займов, на приобретение жилого помещения;	
	на уплату первоначального взноса при получении ипотечного кредита на приобретение земельного участка, предназначенного для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, садоводства, за исключением земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности;	
	на уплату первоначального взноса при получении ипотечного жилищного кредита или займа, выданного юридическим лицом, созданным Правительством Тюменской области и осуществляющим предоставление ипотечных займов:	
		а) на оплату цены договора участия в долевом строительстве многоквартирного дома, который предусматривает в качестве объекта долевого строительства жилое помещение;	
		б) на оплату цены договора уступки прав требований по договору участия в долевом строительстве многоквартирного дома, который предусматривает в качестве объекта долевого строительства жилое помещение;	
	на погашение суммы основного долга (части суммы основного долга) и (или) уплату процентов по ипотечному жилищному кредиту или займу, выданному юридическим лицом, созданным Правительством Тюменской области и осуществляющим предоставление ипотечных займов, на приобретение жилого помещения, за исключением иных процентов, штрафов, комиссий и пеней за просрочку исполнения обязательств по такому кредиту или займу;	
	на погашение суммы основного долга (части суммы основного долга) и (или) уплату процентов по ипотечному кредиту, за исключением иных процентов, штрафов, комиссий и пеней за просрочку исполнения обязательств по такому кредиту, выданному на приобретение земельного участка, предназначенного для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, садоводства, за исключением земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности;	
	на погашение суммы основного долга (части суммы основного долга) и (или) уплату процентов по ипотечному жилищному кредиту или займу, выданному юридическим лицом, созданным Правительством Тюменской области и осуществляющим предоставление ипотечных займов:	
		а) на оплату цены договора участия в долевом строительстве многоквартирного дома, который предусматривает в качестве объекта долевого строительства жилое помещение, за исключением иных процентов, штрафов, комиссий и пеней за просрочку исполнения обязательств по такому кредиту или займу;	
		б) на оплату цены договора уступки прав требований по договору участия в долевом строительстве многоквартирного дома, который предусматривает в качестве объекта долевого строительства жилое помещение, за исключением иных процентов, штрафов, комиссий и пеней за просрочку исполнения обязательств по такому кредиту или займу;	
	на погашение суммы основного долга (части суммы основного долга) и (или) уплату процентов по ипотечному жилищному кредиту или займу, выданному юридическим лицом, созданным Правительством Тюменской области и осуществляющим предоставление ипотечных займов, на строительство жилого дома, за исключением иных процентов, штрафов, комиссий и пеней за просрочку исполнения обязательств по такому кредиту или займу	
	Иное (указать цель):________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Дополнительная информация (пояснения)	_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	
/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	

Раздел N 13
Распоряжение банковским вкладом
(расходная операция по счету,
снятие денежных средств,
закрытие вклада, перевод денежных средств,
изменение вида банковского вклада)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения несовершеннолетнего (несовершеннолетних)	_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Размер денежных средств в отношении которых осуществляется распоряжение	__________________________________________________________________________________________________________________________	
Информация о счете	Реквизиты счета N __________________________________________

наименование банка или иного кредитного учреждения ____________________________________________________________
____________________________________________________________	

Сведения об источнике зачисления (поступления) денежных средств на счет несовершеннолетнего (нужное отметить)

	Доход от реализации жилого помещения	
	Доход от реализации иного имущества (земельного участка, гаража, автомобиля и т.д.) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(информация об имуществе)	
	Доход от сдачи в аренду (наем) жилого помещения	
	Доход от сдачи в аренду (наем) иного имущества (земельного участка, гаража, автомобиля и т.д.) _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(информация об имуществе)	
	Наследуемые денежные средства	
	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	
	Алименты	
	Пенсия	
	Пособия и иные социальные выплаты	
	Иные доходы ________________________________________________________________
(указать вид дохода)	

Осуществляемые действия (нужное отметить)

	расходная операция по счету (снятие денежных средств)	Размер денежных средств _____________________________ ______________________________________________________	
		цели расходования денежных средств: ____________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
	перевод денежных средств	На счет N ____________________________________________
(реквизиты счета)
__________________________________________________________________________________________________________
(наименование банка или иного кредитного учреждения)	
	закрытие счета		
	изменение вида банковского вклада	с ___________________________________________________
(вид и условия вклада)
_____________________________________________________
на __________________________________________________
_____________________________________________________
(вид и условия вклада)	

Дополнительная информация (пояснения)	_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	
/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	

Раздел N 14
Расходование денежных средств
(расходная операция по вкладу)
на содержание ребенка-сироты,
ребенка, оставшегося без попечения родителей
(в целях обеспечения содержания, воспитания
и образования подопечного ребенка)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения несовершеннолетнего (несовершеннолетних)	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Информация о счете	Реквизиты счета N __________________________________________

наименование банка или иного кредитного учреждения ____________________________________________________________
____________________________________________________________	
Размер денежных средств в отношении которых осуществляется распоряжение	________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Срок (срок опеки (попечительства), договора о приемной семье или иной срок, на который требуется разрешение (указать какой))	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Дополнительная информация (пояснения)	___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	
/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	

Раздел N 15
Заключение договора о доверительном управлении имуществом
ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения несовершеннолетнего (несовершеннолетних)	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Имущество, его характеристики, адрес (при наличии)	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
	общая площадь (при наличии)		
	количество комнат (при наличии)		
	кадастровый номер (при наличии)		
	право собственности несовершеннолетнего		единоличная	
			совместная	
			долевая ________________
(размер доли)	

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения доверительного управляющего
(в случае доверительный управляющий если юридическое лицо - N свидетельства ИНН, учредительные документы: Устав, учредительный договор	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

предполагаемая ежемесячная прибыль от управления данным имуществом	____________________________________________________________________________________	
предполагаемое ежемесячное зачисление денежных средств на счет подопечного	____________________________________________________________________________________	
Информация о счете	Реквизиты счета N ____________________________________________
наименование банка или иного кредитного учреждения
____________________________________________________________ ____________________________________________________________	

Дополнительная информация (пояснения)	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	
/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	

Раздел N 16
Отчуждения жилого помещения, в котором проживают
находящиеся под опекой или попечительством члены семьи
собственника данного жилого помещения либо оставшиеся
без родительского попечения несовершеннолетние
члены семьи собственника

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения несовершеннолетнего (несовершеннолетних)	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Адрес и характеристики отчуждаемого жилого помещения где несовершеннолетний утрачивает право пользования и проживания в качестве члена семьи собственника	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
	общая площадь		
	количество комнат		
	кадастровый номер		

Адрес и характеристики жилого помещения, где несовершеннолетний приобрел (приобретает) правопользование и проживания в качестве члена семьи собственника	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
	общая площадь		
	количество комнат		
	кадастровый номер		

Дополнительная информация (пояснения)	_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	
/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	

Раздел N 17
Отказ от иска, поданного в интересах несовершеннолетнего,
заключение в судебном разбирательстве мирового соглашения
от имени несовершеннолетнего, заключение мирового соглашения
с должником по исполнительному производству,
в котором несовершеннолетний является взыскателем

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения несовершеннолетнего (несовершеннолетних)	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Совершаемые действия, которые могут повлечь за собой уменьшение стоимости имущества несовершеннолетнего (несовершеннолетних) (нужное отметить знаком "V"):	
	Отказ от иска, поданного в интересах несовершеннолетнего	
	заключение в судебном разбирательстве мирового соглашения от имени несовершеннолетнего,	
	заключение мирового соглашения с должником по исполнительному производству, в котором несовершеннолетний является взыскателем	

Имущество, его характеристики, адрес (при наличии)	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
	общая площадь (при наличии)		
	количество комнат (при наличии)		
	право собственности несовершеннолетнего		единоличная	
			совместная	
			долевая _______________
(размер доли)	

Дополнительная информация (пояснения)	_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	
/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	

Раздел N 18
Иные действия (сделки) по распоряжению имуществом
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения несовершеннолетнего (несовершеннолетних)	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
Имущество, его характеристики, адрес (при наличии)	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
	общая площадь (при наличии)		
	количество комнат (при наличии)		
	право собственности несовершеннолетнего		единоличная	
			совместная	
			долевая _______________
(размер доли)	
Вид действия (сделки) по распоряжению имуществом несовершеннолетнего (несовершеннолетних)	_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
Причина отчуждения имущества	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
Основания в соответствии с которыми имущественные и (или) жилищные права несовершеннолетнего (несовершеннолетних) не нарушаются	______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
Дополнительная информация (пояснения)	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	
/___________________/
(дата)	/_________________/
(подпись)	/____________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)