Руководителю
                                                                      ________________________________________
                                                                        (наименование территориального органа
                                                                      ________________________________________
                                                                                  социальной защиты населения)

                                                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
        о постановке на учет в качестве нуждающегося в обследовании жилого
              помещения инвалида и общего имущества в многоквартирном доме,
                в котором проживает инвалид, в целях оценки приспособления
        с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности
                для инвалида, а также оценки возможности их приспособления
 с учетом потребностей инвалида в зависимости от особенностей ограничения
                      жизнедеятельности, обусловленного инвалидностью лица,
                                            проживающего в таком помещении

Ф.И.О. (без сокращения) инвалида (ребенка-инвалида): ______________________
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________: _____________________,
            (документ, удостоверяющий личность)                            (серия и номер)
выдан ____________________________________________________________________,
                                                              (когда и кем)

Адрес постоянного места жительства инвалида (ребенка-инвалида): ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона (при наличии): _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О.        (без      сокращения)      представителя      инвалида,      ребенка-инвалида
(заполняется в случае если заявление подается представителем):
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________: _____________________,
              (документ, удостоверяющий личность)                            (серия и номер)
выдан ____________________________________________________________________,
                                                              (когда и кем)
Адрес места жительства представителя: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона представителя (при наличии): _______________________________
___________________________________________________________________________

        Прошу    принять    меня    на    учет    в    качестве нуждающегося в обследовании
жилого    помещения    инвалида    и    общего    имущества в многоквартирном доме, в
котором      проживает      инвалид,    в    целях    оценки    приспособления    с    учетом
потребностей    инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида, а
также оценки возможности их приспособления с учетом потребностей инвалида в
зависимости    от    особенностей ограничения жизнедеятельности, обусловленного
инвалидностью лица, проживающего в таком помещении.

        Для      рассмотрения      вопроса      о    принятии    меня    на    учет    в    качестве
нуждающегося    в обследовании жилого помещения инвалида и общего имущества в
многоквартирном      доме,      в    котором    проживает    инвалид,    в    целях    оценки
приспособления    с    учетом    потребностей    инвалида    и обеспечения условий их
доступности    для    инвалида,    а также оценки возможности их приспособления с
учетом    потребностей    инвалида    в    зависимости    от особенностей ограничения
жизнедеятельности,    обусловленного инвалидностью лица, проживающего в таком
помещении сообщаю:

        В отношении жилого помещения, в котором постоянно проживаю, являюсь:
         собственником;
         пользователем, на основании:
        - договора социального найма;
        - членом семьи собственника;
        - иное _______________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить) <*>:
 посредством телефонограммы по телефону: _______________________________;
 на почтовый адрес: ____________________________________________________;
 на электронный адрес: _________________________________________________.

        --------------------------------
        <*>    В    случае    подачи    заявления    в    электронной    форме    уведомление о
принятом      решении    направляется    через    личный    кабинет    федерального    или
регионального портала. Не заполняется в случае подачи заявления лично через МФЦ.
  

        Я      подтверждаю,    что    вся    предоставленная    мной    информация    является
достоверной.
        Я    предупрежден(-а)    об ответственности за предоставление недостоверной
информации (информации, не соответствующей действительности).
        Настоящим подтверждаю, что мне известно о том, что предоставление любой
недостоверной    информации    может    быть поводом для отказа в оказании данной
социальной    поддержки    в    рамках    подпункта    "б"    пункта    18    Регламента. В
соответствии      с    Федеральным    законом    от    27.07.2006    N    152-ФЗ "О защите
персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.

Дата _______________ Подпись ___________________

Заявление    гражданина      и      прилагаемые        к      нему        документы        приняты
"__" _________ 20__ г. и зарегистрированы под N _______

Специалист, принявший заявление: _________________/________________________
                                                                          (подпись)                              (Ф.И.О.)