ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ МАЛОИМУЩИХ ГРАЖДАН О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ
В КАЧЕСТВЕ НУЖДАЮЩИХСЯ В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ
ПО ДОГОВОРАМ СОЦИАЛЬНОГО НАЙМА
N	_ Администрация  города Тюмени__
_________________________________	
1.	фамилия, имя, отчество
заявителя
(последнее - при наличии)
(далее - ФИО)	страховой номер
индивидуального лицевого счета заявителя в системе обязательного пенсионного страхования при наличии
(далее - СНИЛС)	контактные данные
(адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
	Иванов Иван Иванович	СНИЛС: 000-000-000-00	г. Тюмень, ул. Тестовая, д.0, кв.00
тел: 8-900-000-00-00
Obrazets@mai.ru	
	ФИО представителя заявителя
(в случае если от имени заявителя обращается его представитель)	данные документа,
удостоверяющего личность представителя
(серия, номер)	контактные данные
(адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
	Петров Иван Иванович 
	Паспорт: 0000  000000	г. Тюмень, ул. Водная, д.0, кв.0
тел: 8-000-000-00-00
ObrazetsТТ@mai.ru	
2. Прошу принять меня на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, с одновременным признанием малоимущим в целях предоставления жилого помещения по договору социального найма из муниципального жилищного фонда	
Фамилию, имя, отчество	не менял (-а) 	менял (-а) 	
Если менял (а), отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии):
 до вступления в брак _____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 с вступлением в брак: ____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с расторжением брака ____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой имени ____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой отчества ____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)	
3. Зарегистрирован (-а) по месту жительства на основании свидетельства о государственной регистрации права собственности от 00.00.0000г.___________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении
_____________________________________________________________________________
государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)	
Совместно со мной в данном помещении зарегистрированы по месту жительства: <3>
1. _Иванова Лариса Сергеевна –супруга___________________________________________
2. _Иванов Василий Иванович – сын  ____________________________________________
3. ___________________________________________________________________________	
3.1. Имел регистрацию по месту жительства в Тюменской области (с указанием периодов проживания): <4>
1. _-------     _________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________	
4.	Супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях по очной форме обучения 
 имею  не имею	
	Если в предыдущей строке выбран вариант "имею", независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, заполняются следующие сведения:
супруг (-а) _Иванова Лариса Сергеевна; СНИЛС: 000-000-001-000-000____________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (-а) по месту жительства на основании свидетельства о государственной регистрации права собственности от 00.00.0000г.___________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении
________________________________________________________________________
государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно
указывается наименование наймодателя)	
	Фамилию, имя, отчество	не менял (-а) 	менял (-а) 	
	Если менял (а), отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии):
 до вступления в брак ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 с вступлением в брак: __предыдущая фамилия – Сидорова Лариса Сергеевна;_ свидетельство о заключении брака I-ФР 000 от 00.00.0000 ___________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с расторжением брака ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой имени ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой отчества ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)	
	Имел (а) регистрацию по месту жительства в Тюменской области (с указанием периодов проживания): <4>
1. __----     _____________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________	
	несовершеннолетние дети либо совершеннолетние дети, не достигшие возраста 24 лет и обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения:
1) __Иванов Василий Иванович,; СНИЛС: 000-002-000-000_____________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании свидетельства о государственной регистрации права собственности от 00.00.0000г.__________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя) 	
	Фамилию, имя, отчество	не менял (-а) 	менял (-а) 	
	Если менял (а), отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии):
 до вступления в брак ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 с вступлением в брак: ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с расторжением брака ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой имени ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой отчества ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)

Имел (а) регистрацию по месту жительства в Тюменской области (с указанием периодов проживания): <4>
1. __----       ____________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ________________________
________________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)	
	Фамилию, имя, отчество	не менял (-а) 	менял (-а) 	
	Если менял (а), отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии):
 до вступления в брак ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 с вступлением в брак: ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с расторжением брака ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой имени ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой отчества ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Имел (а) регистрацию по месту жительства в Тюменской области (с указанием периодов проживания): <4>
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________

...) ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ________________________
________________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)	
	Фамилию, имя, отчество	не менял (-а) 	менял (-а) 	
	Если менял (а), отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии):
 до вступления в брак ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 с вступлением в брак: ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с расторжением брака ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой имени ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой отчества ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)

Имел (а) регистрацию по месту жительства в Тюменской области (с указанием периодов проживания): <4>
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________	
4.1. Совместно со мной в качестве членов моей семьи прошу принять на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях, представленных по договорам социального найма, __2_____ человек:
___Иванова Лариса Сергеевна 00.00.0000 г.р., Иванов Василий Иванович 00.00.0000 г.р.__
(указывается фамилия, имя, отчество, дата рождения (дд/мм/гг) супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних
_____________________________________________________________________________
детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях
_____________________________________________________________________________
по очной форме обучения, из числа лиц, указанных в пункте 4 настоящего заявления)	
5. В последние пять лет у меня и (или) членов моей семьи права на жилые помещения на территории РФ 
 не прекращались  прекращались;
в собственности у меня и/или членов моей семьи иные объекты недвижимости, кроме жилых помещений (земельный участок, нежилое помещение и т.д.)
 имеются  не имеются	
6. У меня и/или членов моей семьи имеется транспортное средство _----_____________
____________________________________________________________________________,
(наименование модели, год выпуска, техническое состояние, государственный регистрационный номер)
оцениваемое мною в _____________________________________________________ (руб.).	
7. Сообщаю, что я и/или члены моей семьи от органа государственной власти или органа местного самоуправления 
 получал (-и)  не получал (-и):	
	земельный участок для индивидуального жилищного строительства, приусадебный земельный участок, ______________________________________________________
(в случае, если земельный участок предоставлялся
_______________________________________________________________________
указывается орган, принявший решение)	
	Бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения _____
________________________________________________________________________
(в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший решение)	
8. Основание для признания нуждающимся по статье 51 Жилищного кодекса РФ:	
	не являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (-ом) жилых помещений или членами (-ом) семьи собственника жилого помещения	
	являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (ом) жилых помещений или членами (-ом) семьи собственника жилого помещения и обеспечены общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы на одного члена семьи __________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(указать площадь занимаемых помещений с количеством зарегистрированных в них граждан)	
	проживаю (ем) в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям;
орган, принявший данное решение: _________________________________________	
	являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, членами (ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или собственниками (ом) жилых помещений, членами (ом) семьи собственника жилого помещения, проживающими (-им) в квартире, занятой несколькими семьями:
________________________________________________________________________
(состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой
________________________________________________________________________
имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания,
________________________________________________________________________
при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно)
________________________________________________________________________
не имеем (-ю) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования или принадлежащего на праве собственности.

Медицинская организация, располагающая сведениями о наличии у гражданина тяжелой формы хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно _________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________	
8.1. Сведения о родителях заявителя, а также родителях его супруги (супруга), если заявитель состоит в браке, а также данные совершеннолетних детей заявителя (при наличии)
(заполняется независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях):	
Родственные отношения	ФИО, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, иные имеющиеся данные: СНИЛС <1>	
родители заявителя	Иванов Иван Тестович, 00.00.0000 г.р., г. Тюмень, ул. Детская, д.0, кв. 1       
СНИЛС - отсутствует
Иванова Анна Ивановна, 00.00.0000 г.р., 
г. Тюмень, ул. Детская, д.0, кв. 1    
СНИЛС - отсутствует	
родители супруга (супруги)	Сидоров Сергей Петрович, 00.00.0000 г.р., г. Тюмень, ул. Водная, д.5    
СНИЛС: 000-000-000-000
Сидорова Анна Петровна, 00.00.0000 г.р.,
г. Тюмень, ул. Водная, д.0, кв. 1  
СНИЛС: 000-000-000-000	
совершеннолетние дети заявителя	---	
Я и (или) члены моей семьи подтверждаю (подтверждаем), что не являюсь (не являемся) участником (-ами) долевого строительства, не являюсь (не являемся) нанимателями жилых помещений по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования в других регионах РФ	
9.1. Сведения о наличии у заявителя, а также супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях по очной форме обучения, следующих независящих причин либо о получении государственной социальной помощи:
 многодетность (наличие в семье трех и более детей, не достигших возраста 18 лет);
 наличие в семье ребенка (детей), не достигшего (не достигших) возраста 18 лет, если родители (единственный родитель, усыновитель) признаны безработными, или обучаются в образовательных организациях по очной форме, или не работают в связи с уходом за ребенком в возрасте до трех лет, ребенком-инвалидом, инвалидом первой группы или гражданином, достигшим возраста 80 лет, или относятся к категории граждан, предусмотренных статьей 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", или достигли возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 Федерального закона от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - ФЗ от 28.12.2013 N 400-ФЗ);
 наличие в семье неработающего гражданина, достигшего возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 ФЗ от 28.12.2013 N 400-ФЗ, или неработающего инвалида первой или второй группы, или гражданина, который относится к категориям граждан, указанным в статье 6.1 ФЗ от 17.07.1999 N 178-ФЗ, если трудоспособные члены семьи, которые обязаны их содержать в соответствии с действующим законодательством, и (или) их супруги признаны безработными, или обучаются в образовательных организациях по очной форме, или не работают в связи с уходом за ребенком в возрасте до трех лет, ребенком-инвалидом, инвалидом первой группы или гражданином, достигшим возраста 80 лет, или относятся к категории граждан, предусмотренных статьей 6.1 ФЗ от 17.07.1999 N 178-ФЗ, или достигли возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 ФЗ от 28.12.2013 N 400-ФЗ;
 достижение одиноко проживающим неработающим гражданином возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 ФЗ от 28.12.2013 N 400-ФЗ, или одиноко проживающий гражданин относится к категориям граждан, указанным в статье 6.1 ФЗ от 17.07.1999 N 178-ФЗ;
 получателем(ями) государственной социальной помощи являюсь(емся).	
9.2. Сведения о трудовой деятельности гражданина и членов его семьи за периоды до 1 января 2020 года (в случае отсутствия трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности) <7>
__-------______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________	
10. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:
 на бумажном носителе или  в электронном виде	
11. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:	
в электронном виде	при личном обращении	
 посредством федерального и областного порталов государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанных порталов)	 в МФЦ	
12.	Подпись заявителя:
___________________________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи:
___________________________________________
___________________________________________	Дата:
"__" ____________ г.	
13.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:
___________________________________________	Дата:
"__" ____________ г.	

-------------------------------- 
<1> При отсутствии СНИЛС указывается "отсутствует" 
<2> Если заявление подается не представителем, в данной графе ставится прочерк 
<3> При отсутствии иных лиц, зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении совместно с заявителем, должно быть указано "иные зарегистрированные по месту жительства граждане отсутствуют" 
<4> Указывается, если факт постоянного проживания граждан в Тюменской области не менее 5 лет, не подтверждается паспортом, свидетельством о регистрации по месту жительства, а также в случае отсутствия копии решения суда об установлении факта постоянного проживания в Тюменской области не менее 5 лет с отметкой о вступлении в законную силу (за исключением детей в возрасте до 5 лет) (указываются любые адреса и периоды (по желанию гражданина), подтверждающие его постоянное проживание в Тюменской области в совокупности не менее 5 лет). При отсутствии информации ставится прочерк 
<5> При отсутствии сведений указывается "сведений не имею" 
<6> Указывается в отношении совершеннолетних детей, не указанных в пункте 4 настоящего заявления 
<7> Указывается, что гражданин (члены его семьи) нигде не работал и не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию (за периоды до 1 января 2020 года). При отсутствии информации ставится прочерк. 

Заявление
о выдаче результата предоставления муниципальной услуги в
отношении несовершеннолетнего

Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего _ Иванов Василий Иванович_____ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего):	
 V   может быть получен только мной лично	
 может быть получен мной или другим законным представителем ________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)	
	
	Подпись законного представителя заявителя, подавшего заявление о предоставлении муниципальной услуги: 
_ V_______ Иванов Иван Иванович________	Дата:
"_00_" __0000__________ г.	
	Отметка должностного лица, принявшего заявление ______________________________________	Дата:
"__" ____________ г.