ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ ГРАЖДАН, УКАЗАННЫХ В ЧАСТИ ВТОРОЙ СТАТЬИ 7
ЗАКОНА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ N 137, О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ
В КАЧЕСТВЕ НУЖДАЮЩИХСЯ В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ
ПО ДОГОВОРАМ СОЦИАЛЬНОГО НАЙМА
N	_________________________________
_________________________________	
1.	фамилия, имя, отчество
заявителя
(последнее - при наличии)
(далее - ФИО)	страховой номер
индивидуального лицевого счета заявителя в системе обязательного пенсионного страхования при наличии
(далее - СНИЛС)	контактные данные
(адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
		<1>		
	ФИО представителя заявителя
(в случае если от имени заявителя обращается его представитель)	данные документа,
удостоверяющего личность представителя
(серия, номер)	контактные данные
(адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
	<2>	<2>	<2>	
2. Прошу принять меня на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, по категории:	
	инвалиды и участники Великой Отечественной войны (далее - ВОВ), инвалиды и участники боевых действий на территориях других государств в соответствии с Федеральным законом "О ветеранах"	
	граждане, являющиеся нетрудоспособными членами семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий на территориях других государств, состоявшие на иждивении и получающие (имеющие право на получение) пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с пенсионным законодательством РФ; родители, не вступившая (не вступивший) в повторный брак супруга (супруг) погибшего инвалида, участника ВОВ, ветерана боевых действий на территориях других государств; родители, не вступившая (не вступивший) в повторный брак и одиноко проживающая (проживающий) супруга (супруг) умершего участника ВОВ, ветерана боевых действий на территориях других государств	
	инвалиды I или II группы	
	возвратившиеся на прежнее место жительства для проживания в те местности и населенные пункты Тюменской области, где проживали до применения репрессий, реабилитированные лица, пострадавшие от политических репрессий, утратившие жилые помещения в связи с репрессиями, члены их семей и другие родственники, проживавшие совместно с репрессированными лицами до применения к ним репрессий, дети, родившиеся в местах лишения свободы, в ссылке, высылке, на спецпоселении <3>	
	граждане, работающие в организациях бюджетной сферы	
Принадлежность к категории подтверждается _____________________________________
(указать вид документа:
____________________________________________________________________________
справка, удостоверение, иное, и номер документа)
выданным (-й) ______________________________________________________________
(указать наименование органа, выдавшего документ, и дату выдачи)	
3. Зарегистрирован (-а) по месту жительства на основании _________________________
____________________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении
____________________________________________________________________________
государственного или муниципального жилищного дополнительно указывается наименование наймодателя)

Совместно со мной в данном помещении зарегистрированы по месту жительства <4>:
1. __________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________	
3.1. Фамилию, имя, отчество	не менял (-а) 	менял (-а) 	
Если менял (а), отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии):
 до вступления в брак ____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 с вступлением в брак: ____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с расторжением брака ____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой имени ____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой отчества ____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)	
3.2. Имел регистрацию по месту жительства в Тюменской области (с указанием периодов проживания): <5>
1. __________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________	
4.	Супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях по очной форме обучения
 имею  не имею	
	Если в предыдущей строке выбран вариант "имею", независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, заполняются следующие сведения:

супруг (а) ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании _________________________
_________________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно
_________________________________________________________________________
указывается наименование наймодателя)	
	Фамилию, имя, отчество	не менял (-а) 	менял (-а) 	
	Если менял (а), отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии):
 до вступления в брак _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 с вступлением в брак: _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с расторжением брака _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой имени _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой отчества _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)

Имел (а) регистрацию по месту жительства в Тюменской области (с указанием периодов проживания) (заполняется, если супруг (а) указан в п. 4.1 настоящего заявления): <5>
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________

несовершеннолетние дети либо совершеннолетние дети, не достигшие возраста 24 лет и обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения:
1) ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ________________________
________________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)	
	Фамилию, имя, отчество	не менял (-а) 	менял (-а) 	
	Если менял (а), отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии):
 до вступления в брак _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 с вступлением в брак: _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с расторжением брака _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой имени _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой отчества _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)

Имел (а) регистрацию по месту жительства в Тюменской области (с указанием периодов проживания) (заполняется, если дети указаны в п. 4.1 настоящего заявления): <5>
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ________________________
________________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)	
	Фамилию, имя, отчество	не менял (-а) 	менял (-а) 	
	Если менял (а), отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии):
 до вступления в брак _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 с вступлением в брак: _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с расторжением брака _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой имени _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой отчества _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)

Имел (-а) регистрацию по месту жительства в Тюменской области (с указанием периодов проживания) (заполняется, если дети указаны в п. 4.1 настоящего заявления): <5>
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
...) _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ________________________
________________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)	
	Фамилию, имя, отчество	не менял (а) 	менял (а) 	
	Если менял (а), отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии):
 до вступления в брак _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 с вступлением в брак: _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с расторжением брака _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой имени _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой отчества _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)

Имел (а) регистрацию по месту жительства в Тюменской области (с указанием периодов проживания) (заполняется, если дети указаны в п. 4.1 настоящего заявления): <5>
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________	
4.1. Совместно со мной в качестве членов моей семьи прошу принять на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях, представленных по договорам социального найма, _______ человек <6>:
____________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество, дата рождения (дд/мм/гг) супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних
____________________________________________________________________________
детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях
____________________________________________________________________________
по очной форме обучения, из числа лиц, указанных в пункте 4 настоящего заявления)	
5. В последние пять лет у меня и (или) членов моей семьи права на жилые помещения на территории РФ
 не прекращались  прекращались;
в собственности у меня и/или членов моей семьи моей семьи иные объекты недвижимости, кроме занимаемых жилых помещений <7>
 имеются  не имеются.	
6. У меня и/или членов моей семьи имеется в собственности транспортное средство <7>
____________________________________________________________________________,
(наименование модели, год выпуска, техническое состояние, государственный регистрационный номер)
оцениваемое мною в _________________________________________________ (руб.) <8>,
которое  является  не является автомобилем, оборудованным средствами управления для лиц с различными видами патологий нижних конечностей.	
7. Сообщаю, что я и/или члены моей семьи от органа государственной власти или органа местного самоуправления  получал (-и)  не получал (-и):	
	земельный участок для индивидуального жилищного строительства, приусадебный земельный участок, _______________________________________________________
(в случае, если земельный участок предоставлялся,
________________________________________________________________________
указывается орган, принявший решение)	
	бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения _____
________________________________________________________________________
(в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший решение)	
8. Основание для признания нуждающимся по статье 51 Жилищного кодекса РФ:	
	не являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (-ом) жилых помещений или членами (-ом) семьи собственника жилого помещения	
	являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (-ом) жилых помещений или членами (-ом) семьи собственника жилого помещения и обеспечены общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы на одного члена семьи
________________________________________________________________________
(указать площадь занимаемых помещений
________________________________________________________________________
с количеством зарегистрированных в них граждан)	
	проживаю (-ем) в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям;
орган, принявший данное решение: _________________________________________	
	являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или собственниками (-ом) жилых помещений, членами (-ом) семьи собственника жилого помещения, проживающими (-им) в квартире, занятой несколькими семьями:
________________________________________________________________________
(состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой
________________________________________________________________________
имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания,
________________________________________________________________________
при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно)
________________________________________________________________________
не имеем (ю) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования или принадлежащего на праве собственности.

Медицинская организация, располагающая сведениями о наличии у гражданина тяжелой формы хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно ______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________	
8.1. Сведения о родителях заявителя, а также родителях его супруги (супруга), если заявитель состоит в браке, а также данные совершеннолетних детей заявителя (при наличии)
(заполняется независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях):	
Родственные отношения	ФИО, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, иные имеющиеся данные: СНИЛС <1>	
родители заявителя	<9>	
родители супруга (супруги)	<9>	
совершеннолетние дети заявителя	<10>	
9. Я и (или) члены моей семьи подтверждаю (подтверждаем), что не являюсь (не являемся) участником (-ами) долевого строительства, не являюсь (не являемся) нанимателями жилых помещений по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования в других регионах РФ	
10. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:
 на бумажном носителе или  в электронном виде	
11. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:	
в электронном виде	при личном обращении	
 посредством федерального и областного порталов государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанных порталов)	 в МФЦ	
12.	Подпись заявителя:
___________________________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи:
___________________________________________
___________________________________________	Дата:
"__" __________ г.	
13.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:
___________________________________________	Дата:
"__" _________ г.	

-------------------------------- 
<1> При отсутствии СНИЛС указывается "отсутствует" 
<2> Если заявление подается не представителем, в данной графе ставится прочерк 
<3> При отсутствии иных лиц, зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении совместно с заявителем, должно быть указано "иные зарегистрированные по месту жительства граждане отсутствуют" 
<4> Указывается, если факт постоянного проживания граждан в Тюменской области не менее 5 лет, не подтверждается паспортом, свидетельством о регистрации по месту жительства, а также в случае отсутствия копии решения суда об установлении факта постоянного проживания в Тюменской области не менее 5 лет с отметкой о вступлении в законную силу (за исключением детей в возрасте до 5 лет) (указываются любые адреса и периоды (по желанию гражданина), подтверждающие его постоянное проживание в Тюменской области в совокупности не менее 5 лет). При отсутствии информации ставится прочерк 
<5> При отсутствии сведений указывается "сведений не имею" 
<6> Указывается в отношении совершеннолетних детей, не указанных в пункте 4 настоящего заявления 
<7> Указывается, что гражданин (члены его семьи) нигде не работал и не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию (за периоды до 1 января 2020 года). При отсутствии информации ставится прочерк. 

Заявление
о выдаче результата предоставления муниципальной услуги в
отношении несовершеннолетнего

Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего):	
 может быть получен только мной лично	
 может быть получен мной или другим законным представителем ________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)	
	
	Подпись законного представителя заявителя, подавшего заявление о предоставлении муниципальной услуги: ______________________________________	Дата:
"__" ____________ г.	
	Отметка должностного лица, принявшего заявление ______________________________________	Дата:
"__" ____________ г.