ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ ГРАЖДАН, УКАЗАННЫХ В ЧАСТИ ВТОРОЙ СТАТЬИ 7
ЗАКОНА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ N 137, О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ
В КАЧЕСТВЕ НУЖДАЮЩИХСЯ В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ
ПО ДОГОВОРАМ СОЦИАЛЬНОГО НАЙМА
N	___Администрация города Тюмени__
_________________________________	
1.	фамилия, имя, отчество
заявителя
(последнее - при наличии)
(далее - ФИО)	страховой номер
индивидуального лицевого счета заявителя в системе обязательного пенсионного страхования при наличии
(далее - СНИЛС)	контактные данные
(адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
	Иванов Иван Иванович	СНИЛС: 000-000-000-00	г. Тюмень, ул. 
Тестовая, д. 0, кв .00 
тел: 8-000-000-00-00
Obrazets@mai.ru	
	ФИО представителя заявителя
(в случае если от имени заявителя обращается его представитель)	данные документа,
удостоверяющего личность представителя
(серия, номер)	контактные данные
(адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
	Петров Иван Иванович	паспорт: 0000  000000	г. Тюмень, ул. Водная, д. 00, кв. 00                                                тел: 8-000-000-00-00 ObrazetsTT@mai.ru	
2. Прошу принять меня на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, по категории:	
	инвалиды и участники Великой Отечественной войны (далее - ВОВ), инвалиды и участники боевых действий на территориях других государств в соответствии с Федеральным законом "О ветеранах"	
	граждане, являющиеся нетрудоспособными членами семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий на территориях других государств, состоявшие на иждивении и получающие (имеющие право на получение) пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с пенсионным законодательством РФ; родители, не вступившая (не вступивший) в повторный брак супруга (супруг) погибшего инвалида, участника ВОВ, ветерана боевых действий на территориях других государств; родители, не вступившая (не вступивший) в повторный брак и одиноко проживающая (проживающий) супруга (супруг) умершего участника ВОВ, ветерана боевых действий на территориях других государств	
	инвалиды I или II группы	
	возвратившиеся на прежнее место жительства для проживания в те местности и населенные пункты Тюменской области, где проживали до применения репрессий, реабилитированные лица, пострадавшие от политических репрессий, утратившие жилые помещения в связи с репрессиями, члены их семей и другие родственники, проживавшие совместно с репрессированными лицами до применения к ним репрессий, дети, родившиеся в местах лишения свободы, в ссылке, высылке, на спецпоселении <3>	
	граждане, работающие в организациях бюджетной сферы	
Принадлежность к категории подтверждается _удостоверение участника боевых действий №00
(указать вид документа:
____________________________________________________________________________
справка, удостоверение, иное, и номер документа)
выданным (-й) _Военным комиссариатом Тюменской области 00.00.0000г.____________
(указать наименование органа, выдавшего документ, и дату выдачи)	
3. Зарегистрирован (-а) по месту жительства на основании свидетельства о государственной регистрации права собственности от 00.00.0000                         _______________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении
____________________________________________________________________________
государственного или муниципального жилищного дополнительно указывается наименование наймодателя)

Совместно со мной в данном помещении зарегистрированы по месту жительства <4>:
1. __Иванова Лариса Сергеевна_- супруга________________________________________
2. __Иванов Василий Иванович_- сын    _________________________________________
3. __________________________________________________________________________	
3.1. Фамилию, имя, отчество	не менял (-а) 	менял (-а) 	
Если менял (а), отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии):
 до вступления в брак ____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 с вступлением в брак: ____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с расторжением брака ____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой имени ____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой отчества ____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)	
3.2. Имел регистрацию по месту жительства в Тюменской области (с указанием периодов проживания): <5>
1. __----     _________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________	
4.	Супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях по очной форме обучения
 имею  не имею	
	Если в предыдущей строке выбран вариант "имею", независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, заполняются следующие сведения:

супруг (а) _Иванова Лариса Сергеевна,__СНИЛС 000-001-000-000_______________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании свидетельства о             государственной регистрации права собственности____________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно
_________________________________________________________________________
указывается наименование наймодателя)	
	Фамилию, имя, отчество	не менял (-а) 	менял (-а) 	
	Если менял (а), отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии):
 до вступления в брак _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 с вступлением в брак: _предыдущая фамилия – Сидорова Лариса Сергеевна, свидетельство о заключении брака I-ФР 000 от 00.00.0000______________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с расторжением брака _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой имени _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой отчества _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)

Имел (а) регистрацию по месту жительства в Тюменской области (с указанием периодов проживания) (заполняется, если супруг (а) указан в п. 4.1 настоящего заявления): <5>
1. __---    ________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________

несовершеннолетние дети либо совершеннолетние дети, не достигшие возраста 24 лет и обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения:
1) _Иванов Василий Иванович, СНИЛС 000-002-000-000_______________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании свидетельства о государственной регистрации права собственности____________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)	
	Фамилию, имя, отчество	не менял (-а) 	менял (-а) 	
	Если менял (а), отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии):
 до вступления в брак _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 с вступлением в брак: _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с расторжением брака _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой имени _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой отчества _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)

Имел (а) регистрацию по месту жительства в Тюменской области (с указанием периодов проживания) (заполняется, если дети указаны в п. 4.1 настоящего заявления): <5>
1. __---       _____________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ________________________
________________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)	
	Фамилию, имя, отчество	не менял (-а) 	менял (-а) 	
	Если менял (а), отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии):
 до вступления в брак _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 с вступлением в брак: _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с расторжением брака _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой имени _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой отчества _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)

Имел (-а) регистрацию по месту жительства в Тюменской области (с указанием периодов проживания) (заполняется, если дети указаны в п. 4.1 настоящего заявления): <5>
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
...) _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ________________________
________________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)	
	Фамилию, имя, отчество	не менял (а) 	менял (а) 	
	Если менял (а), отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии):
 до вступления в брак _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 с вступлением в брак: _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с расторжением брака _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой имени _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой отчества _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)

Имел (а) регистрацию по месту жительства в Тюменской области (с указанием периодов проживания) (заполняется, если дети указаны в п. 4.1 настоящего заявления): <5>
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________	
4.1. Совместно со мной в качестве членов моей семьи прошу принять на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях, представленных по договорам социального найма, _----___ человек <6>:
____________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество, дата рождения (дд/мм/гг) супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних
____________________________________________________________________________
детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях
____________________________________________________________________________
по очной форме обучения, из числа лиц, указанных в пункте 4 настоящего заявления)	
5. В последние пять лет у меня и (или) членов моей семьи права на жилые помещения на территории РФ
 не прекращались  прекращались;
в собственности у меня и/или членов моей семьи моей семьи иные объекты недвижимости, кроме занимаемых жилых помещений <7>
 имеются  не имеются.	
6. У меня и/или членов моей семьи имеется в собственности транспортное средство <7>
____________________________________________________________________________,
(наименование модели, год выпуска, техническое состояние, государственный регистрационный номер)
оцениваемое мною в _________________________________________________ (руб.) <8>,
которое  является  не является автомобилем, оборудованным средствами управления для лиц с различными видами патологий нижних конечностей.	
7. Сообщаю, что я и/или члены моей семьи от органа государственной власти или органа местного самоуправления  получал (-и)  не получал (-и):	
	земельный участок для индивидуального жилищного строительства, приусадебный земельный участок, _______________________________________________________
(в случае, если земельный участок предоставлялся,
________________________________________________________________________
указывается орган, принявший решение)	
	бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения _____
________________________________________________________________________
(в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший решение)	
8. Основание для признания нуждающимся по статье 51 Жилищного кодекса РФ:	
	не являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (-ом) жилых помещений или членами (-ом) семьи собственника жилого помещения	
	являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (-ом) жилых помещений или членами (-ом) семьи собственника жилого помещения и обеспечены общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы на одного члена семьи
________________________________________________________________________
(указать площадь занимаемых помещений
________________________________________________________________________
с количеством зарегистрированных в них граждан)	
	проживаю (-ем) в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям;
орган, принявший данное решение: _________________________________________	
	являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или собственниками (-ом) жилых помещений, членами (-ом) семьи собственника жилого помещения, проживающими (-им) в квартире, занятой несколькими семьями: 
__25 кв. м, зарегистрировано 3 чел__________________________________________
(состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой
________________________________________________________________________
имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания,
________________________________________________________________________
при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно)
________________________________________________________________________
не имеем (ю) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования или принадлежащего на праве собственности.

Медицинская организация, располагающая сведениями о наличии у гражданина тяжелой формы хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно ______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________	
8.1. Сведения о родителях заявителя, а также родителях его супруги (супруга), если заявитель состоит в браке, а также данные совершеннолетних детей заявителя (при наличии)
(заполняется независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях):	
Родственные отношения	ФИО, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, иные имеющиеся данные: СНИЛС <1>	
родители заявителя	Иванов Иван Тестович, 00.00.0000 г.р., г. Тюмень, ул. Детская, д.0, кв.1  СНИЛС  - отсутствует
Иванова Анна Ивановна, 00.00.0000г.р., г. Тюмень, ул. Детская, д.0, кв.1  СНИЛС - отсутствует	
родители супруга (супруги)	Сидоров Сергей Петрович, 00.00.0000 г.р., г. Тюмень, ул. Водная, д.5 СНИЛС: 000-000-000-003
Сидорова Анна Петровна, 00.00.0000 г.р., г. Тюмень, ул. Водная, д.5 СНИЛС: 000-000-000-300	
совершеннолетние дети заявителя	---	
9. Я и (или) члены моей семьи подтверждаю (подтверждаем), что не являюсь (не являемся) участником (-ами) долевого строительства, не являюсь (не являемся) нанимателями жилых помещений по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования в других регионах РФ	
10. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:
 на бумажном носителе или  в электронном виде	
11. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:	
в электронном виде	при личном обращении	
 посредством федерального и областного порталов государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанных порталов)	 в МФЦ	
12.	Подпись заявителя:
___________________________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи:
___________________________________________
___________________________________________	Дата:
"__" __________ г.	
13.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:
___________________________________________	Дата:
"__" _________ г.	

-------------------------------- 
<1> При отсутствии СНИЛС указывается "отсутствует" 
<2> Если заявление подается не представителем, в данной графе ставится прочерк 
<3> Заявители, относящиеся к категории, указанной в пункте "е" части второй статьи 7 Закона Тюменской области N 137, пункты 4 - 8.1 не заполняют, в графах, содержащихся в данных пунктах и подлежащих заполнению, ставят прочерк 
<4> При отсутствии иных лиц, зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении совместно с заявителем, должно быть указано "иные зарегистрированные по месту жительства граждане отсутствуют" 
<5> Указывается, если факт постоянного проживания граждан в Тюменской области не менее 5 лет не подтверждается паспортом, свидетельством о регистрации по месту жительства, а также в случае отсутствия копии решения суда об установлении факта постоянного проживания в Тюменской области не менее 5 лет с отметкой о вступлении в законную силу (за исключением детей в возрасте до 5 лет, граждан, относящихся к категории, указанной в пункте "е" части второй статьи 7 Закона Тюменской области N 137) (указываются любые адреса и периоды (по желанию гражданина), подтверждающие его постоянное проживание в Тюменской области в совокупности не менее 5 лет). При отсутствии информации ставится прочерк 
<6> Данный пункт заполняется только заявителями, относящимися к категориям, указанным в пункте "г" части второй статьи 7 Закона Тюменской области N 137 (если нуждающимися признаются заявитель, и его супруг (-а), имеющий (-я) инвалидность первой или второй групп), а также в пункте "ж" части второй статьи 7 Закона Тюменской области N 137. Заявители, относящиеся к иным категориям, указанным в части второй статьи 7 Закона Тюменской области N 137, в данной графе ставят прочерк 
<7> Данный пункт не заполняется инвалидами и участниками Великой Отечественной войны, членами семей погибших (умерших) инвалидов Великой Отечественной войны и участников Великой Отечественной войны 
<8> Если имеющееся в собственности транспортное средство является автомобилем, оборудованным средствами управления для лиц с различными видами патологий нижних конечностей, вместо стоимости транспортного средства ставится прочерк 
<9> При отсутствии сведений указывается "сведений не имею" 
<10> Указывается в отношении совершеннолетних детей, не указанных в пункте 4 настоящего заявления 

Заявление
о выдаче результата предоставления муниципальной услуги в
отношении несовершеннолетнего

Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего _ Иванов Василий Иванович_____ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего):	
  V  может быть получен только мной лично	
 может быть получен мной или другим законным представителем ________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)	
	
	Подпись законного представителя заявителя, подавшего заявление о предоставлении муниципальной услуги: 
_ V_______ Иванов Иван Иванович________	Дата:
"_00_" __0000__________ г.	
	Отметка должностного лица, принявшего заявление ______________________________________	Дата:
"__" ____________ г.