Заявление
о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся
в улучшении жилищных условий

	фамилия, имя, отчество заявителя
(последнее - при наличии)
(далее - ФИО)	страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя в системе обязательного пенсионного страхования при наличии
(далее - СНИЛС <1>)	контактные данные (адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
	Иванов Иван Иванович	000-000-000-00 <1>	г. Тюмень, ул. Тестовая, д.1, кв. 1, тел. 8000000000	
	ФИО представителя заявителя
(в случае если от имени заявителя обращается его представитель)	данные документа, удостоверяющего личность представителя
(серия, номер)	контактные данные (адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
	<2>	<2>	<2>	
Я Иванов Иван Иванович__ (Ф.И.О.). состою на учете в качестве нуждающихся в улучшении жилищных условий по категории Вынужденные переселенцы_ с "00" _00.0000 г._ с составом семьи _2_,	
Прошу снять меня с учета граждан в качестве нуждающихся в улучшении жилищных условий с составом семьи:	
1. _ Иванова Нина Васильевна, 00.00.0000 г.р.  ___
2. ___________________________________________
3. ___________________________________________
4. ____________________________________________	
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:	
 в электронной форме в виде электронного документа _________________________
(указывается электронный адрес)	
 почтовым отправлением на бумажном носителе	
 V  лично в МФЦ на бумажном носителе	
 в электронной форме в виде электронного документа посредством Единого портала, Регионального портала	
Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*>	
 может быть получен только мной лично	
 может быть получен мной или другим законным представителем ________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)	
<*> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе	
	Подпись заявителя: _ Иванов И.И.        V 
Подписи совершеннолетних членов семьи: Иванова Н.В.                              V
______________________________________	Дата:
"00" __00.0000_____ г.	
	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: ______________________________________	Дата:
"__"____________ г.