Заявление
об изменении условий, послуживших основанием для принятия
граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

	1.	фамилия, имя, отчество заявителя (последнее - при наличии)
(далее - ФИО)	страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя в системе обязательного пенсионного страхования при наличии (далее - СНИЛС)	контактные данные (адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
		Иванов Иван Иванович	000-000-000-00	г. Тюмень, ул. Тестовая, д.0, кв.00
тел: 8-900-000-00-00
Obrazets@mai.ru	
		ФИО представителя заявителя (в случае если от имени заявителя обращается его представитель)	данные документа, удостоверяющего личность представителя (серия, номер)	контактные данные (адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
		Петров Иван Иванович	Паспорт: 0000  000000	г. Тюмень, ул. Водная, д.0, кв.0
тел: 8-000-000-00-00
ObrazetsТТ@mai.ru	
Я состою на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях по категории(ям):	
	 V	малоимущие	
		инвалиды и участники боевых действий на территориях других государств в соответствии с Федеральным законом "О ветеранах"	
		граждане, являющиеся нетрудоспособными членами семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий на территориях других государств, состоявшие на иждивении и получающие (имеющие право на получение) пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с пенсионным законодательством РФ; родители, не вступившая (не вступивший) в повторный брак супруга (супруг) погибшего инвалида, участник ВОВ, ветерана боевых действий на территории других государств; родители, не вступившая (не вступивший) в повторный брак и одиноко проживающая (проживающий) супруга (супруг) умершего участника ВОВ, ветерана боевых действий на территории других государств	
		инвалиды I или II группы	
		возвратившиеся на прежнее место жительства для проживания в те местности и населенные пункты Тюменской области, где проживали до применения репрессий, реабилитированные лица, пострадавшие от политических репрессий, утратившие жилые помещения в связи с репрессиями, члены их семей и другие родственники, проживавшие совместно с репрессированными лицами до применения репрессий, дети, родившиеся в местах лишения свободы, в ссылке, высылке, на спецпоселении	
		граждане, работающие в организациях бюджетной сферы	
		граждане, вставшие на учет нуждающихся в жилых помещениях до 01.03.2005	
2. С даты постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях изменились следующие обстоятельства, послужившие основанием для принятия на учет в качестве нуждающихся (подразделы заполняются в зависимости от изменившихся обстоятельств):	
2.1. Изменение фамилии, имени, отчества заявителя и (или) членов его семьи:
ФИО гражданина на дату принятия на учет: _ Иванов Петр Иванович__________________
Основания изменения ФИО гражданина - вступление в брак, расторжение брака, перемена имени (отчества) (нужное подчеркнуть).
после изменения _ Иванов Иван Иванович_________________________________________	
Прошу внести изменения в данные учета в части изменения __ Иванов Петр Иванович___
(указываются первоначальные ФИО) на ФИО __ Иванов Иван Иванович_______ (указываются измененные ФИО)	
2.2. Изменения места жительства заявителя и (или) членов его семьи:
С ______ (дата регистрации по месту жительства) ФИО _________________________
_________________________________________________________________________
зарегистрирован(ны) по месту жительства в жилом помещении расположенном по адресу:
_________________________________________________________________________
совместно со мной (с ним) в указанном жилом помещении зарегистрированы:
1. ___________________________________ (степень родства),
2. ___________________________________ (ФИО, степень родства),
3. ___________________________________ (ФИО, степень родства),
4. ___________________________________ (ФИО, степень родства).
Правовые основания вселения в жилое помещение: ____________________________
_________________________________________________________________________
(в качестве собственника, члена семьи собственника, нанимателя жилого помещения по договору социального найма, члена семьи нанимателя по договору социального найма, поднанимателя, нанимателя по договору найма специализированного жилого помещения, члена семьи нанимателя по договору найма специализированного жилого помещения, нанимателя по договору найма жилого помещения фонда социального использования, члена семьи нанимателя по договору найма жилого помещения фонда социального использования, нанимателя по договору найма жилого помещения фонда коммерческого использования государственного, муниципального жилищного фонда, нанимателя по договору найма жилого помещения, находящегося в собственности физического (юридического) лица, временного, безвозмездного пользователя жилого помещения, находящегося в собственного физического (юридического) лица)
Площадь жилого помещения ________________________________________________
В случае если жилое помещение, признано в установленном порядке непригодным для проживания и ремонту или реконструкции не подлежит указывается орган, принявший данное решение _________________________________________________________________________
В случае если в жилое помещение занято несколькими семьями в составе, которых имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при котором совместное проживание с ним в одной квартире невозможно указывается:
- состав каждой семьи, а также состав семьи в которой имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при котором совместное проживание с ним в одной квартире невозможно:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- медицинская организация, располагающая сведениями о наличии у гражданина тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно: _________________________________________________________________________	
Прошу внести изменения в данные учета в части изменения места жительства: ________ _________ (указывается ФИО лица, изменившего место жительства) с __________________ __________ (указывается место жительства имеющееся в учетном дела) на _____________ ______________________________ (указывается новое место жительства)	
2.3. Изменение состава семьи заявителя в связи с исключением членов семьи, состоящих на учете вместе с заявителем:
ФИО гражданина(ан), исключаемого(ых) из состава семьи заявителя: ______________
_________________________________________________________________________
Основания исключения: выезд в другое муниципальное образование, смерть, утрата оснований состоять на учете в качестве нуждающихся в жилом помещении, по желанию исключаемого лица (нужное подчеркнуть).	
Прошу внести изменения в данные учета в части изменения состава семьи с ___ человек на _____, исключив из состава семьи __________________________ (Ф.И.О. лица, исключаемого из состава семьи).	
2.4. Изменение состава семьи заявителя в связи с включением нового члена(ов) семьи:
ФИО гражданина(ан), включаемого(ых) в состав семьи заявителя, его (их) родственные отношения с заявителем: _ Иванова Нина Петровна – супруга заявителя ___________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________	
Указанное лицо (лица) зарегистрирован(ны) по месту жительства в жилом помещении расположенном по адресу:
____ г. Тюмень, ул. Тестовая, д.0, кв. 00_______________________________________
совместно со мной (с ним) в указанном жилом помещении зарегистрированы:
1. ___________________________________ (ФИО, степень родства),
2. ___________________________________ (ФИО, степень родства),
3. ___________________________________ (ФИО, степень родства),
4. ___________________________________ (ФИО, степень родства).
Правовые основания вселения в жилое помещение: ____________________________
_________________________________________________________________________
(в качестве собственника, члена семьи собственника, нанимателя жилого помещения по договору социального найма, члена семьи нанимателя по договору социального найма, поднанимателя, нанимателя по договору найма специализированного жилого помещения, члена семьи нанимателя по договору найма специализированного жилого помещения, нанимателя по договору найма жилого помещения фонда социального использования, члена семьи нанимателя по договору найма жилого помещения фонда социального использования, нанимателя по договору найма жилого помещения фонда коммерческого использования государственного, муниципального жилищного фонда, нанимателя по договору найма жилого помещения, находящегося в собственности физического (юридического) лица, временного, безвозмездного пользователя жилого помещения найма, находящегося в собственного физического (юридического) лица)
Площадь жилого помещения ___14 кв.м.          ____________
В случае если жилое помещение, признано в установленном порядке непригодным для проживания указывается орган, принявший данное решение __________________________________________
В случае если в жилое помещение занято несколькими семьями в составе, которых имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно указывается:
- состав каждой семьи, а также состав семьи в которой имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- медицинская организация, располагающая сведениями о наличии у гражданина тяжелой формой хронического заболевания ___________________________________
Для граждан, состоящих на учете по категории "малоимущие" дополнительно:
Сведения о наличии у нового члена семьи независящих причин:	
		многодетность (наличие в семье трех и более детей, не достигших возраста 18 лет)	
		- наличие в семье ребенка (детей), не достигшего (не достигших) возраста 18 лет, если родители (единственный родитель, усыновитель) признаны безработными, или обучаются в образовательных организациях по очной форме, или не работают в связи с уходом за ребенком в возрасте до трех лет, ребенком-инвалидом, инвалидом первой группы или гражданином, достигшим возраста 80 лет, или относятся к категории граждан, предусмотренных статьей 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (далее - ФЗ от 17.07.1999 N 178-ФЗ), или достигли возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 Федерального закона от 28.12.2013 N 400-ФЗ (далее - ФЗ от 28.12.2013 N 400-ФЗ) (нужное основание подчеркнуть)	
		наличие в семье неработающего гражданина, достигшего возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 ФЗ от 28.12.2013 N 400-ФЗ, или неработающего инвалида первой или второй группы, или гражданина, который относится к категориям граждан, указанным в статье 6.1 ФЗ от 17.07.1999 N 178, если трудоспособные члены семьи, которые обязаны их содержать в соответствии с действующим законодательством, и (или) их супруги признаны безработными, или обучаются в образовательных организациях по очной форме, или не работают в связи с уходом за ребенком в возрасте до трех лет, ребенком-инвалидом, инвалидом первой группы или гражданином, достигшим возраста 80 лет, или относятся к категории граждан, предусмотренных статьей 6.1 ФЗ от 17.07.1999 N 178-ФЗ или достигли возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 ФЗ от 17.07.1999 N 178 (нужное основание подчеркнуть)	
		достижение одиноко проживающим неработающим гражданином возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 ФЗ от 28.12.2013 N 400-ФЗ, или одиноко проживающий гражданин относится к категориям граждан, указанным в статье 6.1 ФЗ от 17.07.1999 N 178-ФЗ (нужное основание подчеркнуть)	
	 V	Получателем (ями) государственной социальной помощи являюсь (емся)	
Прошу внести в данные учета изменения в части изменения состава семьи с _1__ человек на _2__, включить в состав семьи _ Иванову Нину Петровну_ Ф.И.О. лица (лиц) включаемого(ых) в состав семьи, _____ супруга______________ родственные отношения с заявителем.	
2.5. Изменение уровня доходов и (или) независящих (для граждан состоящих на учете по категории "малоимущие":	
Причины изменения уровня доходов - смена места работы лицами состоящими на учете, увеличение размера заработной платы, пенсии, пособий и иных видов доходов (нужное подчеркнуть)	
Изменение независящих причин низкого уровня доходов:
В настоящее время у меня, а также членов моей семьи имеются следующие независящие причины:	
		многодетность (наличие в семье трех и более детей, не достигших возраста 18 лет)	
		- наличие в семье ребенка (детей), не достигшего (не достигших) возраста 18 лет, если родители (единственный родитель, усыновитель) признаны безработными, или обучаются в образовательных организациях по очной форме, или не работают в связи с уходом за ребенком в возрасте до трех лет, ребенком-инвалидом, инвалидом первой группы или гражданином, достигшим возраста 80 лет, или относятся к категории граждан, предусмотренных статьей 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (далее - ФЗ от 17.07.1999 N 178-ФЗ), или достигли возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 Федерального закона от 28.12.2013 N 400-ФЗ (далее - ФЗ от 28.12.2013 N 400-ФЗ) (нужное основание подчеркнуть)	
		наличие в семье неработающего гражданина, достигшего возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 ФЗ от 28.12.2013 N 400-ФЗ, или неработающего инвалида первой или второй группы, или гражданина, который относится к категориям граждан, указанным в статье 6.1 ФЗ от 17.07.1999 N 178, если трудоспособные члены семьи, которые обязаны их содержать в соответствии с действующим законодательством, и (или) их супруги признаны безработными, или обучаются в образовательных организациях по очной форме, или не работают в связи с уходом за ребенком в возрасте до трех лет, ребенком-инвалидом, инвалидом первой группы или гражданином, достигшим возраста 80 лет, или относятся к категории граждан, предусмотренных статьей 6.1 ФЗ от 17.07.1999 N 178-ФЗ, или достигли возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 ФЗ от 17.07.1999 N 178 (нужное основание подчеркнуть)	
		достижение одиноко проживающим неработающим гражданином возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 ФЗ от 28.12.2013 N 400-ФЗ, или одиноко проживающий гражданин относится к категориям граждан, указанным в статье 6.1 ФЗ от 17.07.1999 N 178-ФЗ (нужное основание подчеркнуть)	
	 V	Получателем (ями) государственной социальной помощи являюсь (емся)	
Прошу внести в данные учета сведения об изменении уровня доходов и (или) независящих причин.	
2.6. Изменение имущественного положения заявителя и (или) членов его семьи:
Мною и (или) членами моей семьи приобретено (получено) в собственность: недвижимое имущество: _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование имущества, место его нахождения)
транспортное(ые) средство(а) _______________________________________________
(наименование транспортного средства, его стоимость)	
Мною и (или) членами моей семьи приобретен(ы) (получен(ы) в собственность, получен(ы) в пользование земельный(ые) участок(ки):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(место нахождения земельных участков, их площадь)	
Прошу внести в данные учета сведения о приобретенном имуществе	
2.7. Изменение гражданином статуса, дающего ему право на предоставление жилых помещений по договорам социального найма (для граждан состоящих на учете на предоставление жилых помещений из жилищного фонда Тюменской области и для граждан вставших на учет до 1 марта 2005 года и относящихся к категориям граждан, имеющих право на первоочередное предоставление жилых помещений:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, вследствие которых изменился статус)	
2.8. Изменения паспортных данных заявителя и членов его семьи, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, в том числе получение несовершеннолетним детьми паспорта в связи с достижением 14-летнего возраста.
________________________________________________________________________
2.9. Изменения места работы для категории "граждане, работающие в организациях бюджетной сферы" с ____________________________ (указывается место работы имеющееся в учетном деле) на ___________________________________________ (указывается новое место работы).
Прошу внести изменения в данные учета в части изменения категории по которой я был принят на учет:
_________________________________________________________________________
(указывается по какой категории заявитель хочет состоять на учете в связи с произошедшими изменениями)	
2.10. Изменение обстоятельств, дающих право на внеочередное предоставление жилых помещений (для граждан, состоящих на учете по категории "малоимущие"):
В случае признания жилого помещения в установленном порядке непригодным для проживания и не подлежащим ремонту или реконструкции _____________________ _________________________________________________________________________
(адрес жилого помещения, орган, принявший соответствующее решение)
 решение об изъятии земельного участка, на котором расположено принадлежащее мне (нам) на праве собственности жилое помещение или расположен многоквартирный дом, в котором находится такое жилое помещение, для государственных или муниципальных нужд в целях последующего изъятия такого жилого помещения не принято (для собственников жилых помещений)	
В случае признания гражданина, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, указанного в предусмотренном пунктом 4 части 1 статьи 51 Жилищного кодекса РФ перечне:
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, располагающей сведениями о наличии у гражданина тяжелой формы хронического заболевания)
Прошу внести в данные учета сведения о возникновении права на внеочередное предоставление жилых помещений.	
	Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:	
	 в электронной форме в виде электронного документа ____________________
(указывается электронный адрес)	
	 почтовым отправлением на бумажном носителе	
	 V    лично в МФЦ на бумажном носителе	
	 в электронной форме в виде электронного документа посредством Единого портала, Регионального портала	
	
	Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*>		
		может быть получен только мной лично		
		может быть получен мной или другим законным представителем ____
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)		
Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи заявителя <**>:	
1. ____ V______ (подпись)	___ Иванов И.И_______________
(расшифровка подписи)		
2. ____ V_______ (подпись)	__ Иванова Н.П,______________
(расшифровка подписи)		
3. _______________ (подпись)	____________________________
(расшифровка подписи)		
4. _______________ (подпись)	____________________________
(расшифровка подписи)		
Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя и членов его семьи удостоверяю <***>	
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов
___________ /ФИО/ __________ (должность) ____________ (подпись)
Дата __________________ вх. N ______________________	
--------------------------------
<*> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе
<**> Подпись членов семьи заявителя требуется при включении новых, исключении прежних членов семьи заявителя (кроме случаев исключения членов семьи в связи со смертью) в состав семьи заявителя, состоящего на учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях
<***> при нотариальном удостоверении подписей данная графа не заполняется