В департамент имущественных отношений
Администрации города Тюмени
заявитель
__ Иванов Иван Иванович, 00.00.0000 г.р.
      г. Тюмень, 000-000-000 00   _________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, СНИЛС)
__ Паспорт 0000 00000 выдан Отделом УФМС 
России по Тюменской области  от 00.00.0000__
(реквизиты документа, удостоверяющего личность,
- паспорта, свидетельства о рождении для лиц,
не достигших 14 лет)
___ г. Тюмень, ул. Тестовая, д.0, кв.00_________
(место жительства)
____ тел: 8-900-000-00-00____________________
(телефон, адрес электронной почты
указываются по желанию заявителя)	
Заявление о передаче в муниципальную собственность
ранее приватизированного жилого помещения	
Дата: ___00.00.0000_____	
Прошу принять в муниципальную собственность города Тюмени ранее приватизированное жилое помещение, расположенное по адресу: ____ г. Тюмень, ул. Тестовая, д.00 кв.00 _______________________________________________________,
передаваемое на безвозмездной основе	
Документом, подтверждающим право собственности на приватизированное жилое помещение, является: __договор приватизации № 000 от 00.00.0000_________________________________
(указывается название и реквизиты документа)	
Предварительное согласие органов опеки и попечительства на передачу в муниципальную собственность ранее приватизированного жилого помещения на безвозмездной основе получено ____________________________________________ __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(указать реквизиты документа, а также наименование территориального органа опеки и попечительства, выдавшего разрешение)
(данный абзац заполняется заявителем при наличии соответствующих
обстоятельств).	
Выражаем согласие на заключение договора на передачу в муниципальную собственность ранее приватизированного жилого помещения на безвозмездной основе (данный абзац заполняется при наличии двух и более собственников в договоре передачи (приватизации) жилого помещения в собственность):	
ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись	
Иванов Петр Иванович	V	
Иванова Анна Ивановна	V	
	
Сведения о перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания изменения ФИО: перемена имени, установление отцовства, заключение брака, расторжение брака) __________________________________________________________________________
(заполняется заявителями при наличии соответствующих обстоятельств)

Несовершеннолетний в возрасте от 16 до 18 лет
(ФИО) ____________________________________________________________________
принимает решение самостоятельно без согласия родителя/усыновителя/опекуна
в связи с объявлением его полностью дееспособным на основании __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего приобретение
несовершеннолетним дееспособности в полном объеме) заполняется при наличии
соответствующих обстоятельств	
		Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*>		
		 может быть получен только мной лично		
		 может быть получен мной или другим законным представителем ______
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)		
	
В случае принятия положительного <**>:
г. Тюмень, ул. _____________________________________________________________

Подпись заявителя ______ V_____________

Личность (личности) заявителя (-лей) установлена (-ны), подлинность подписи (-ей) заявителя (-лей) удостоверяю:

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов
_________________ /ФИО/
Дата ______________ вх. N _______	
--------------------------------
<*> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе
<**> Заполняется только в случае подачи заявления и пакета документов в электронной форме