В департамент имущественных отношений
Администрации города Тюмени

Заявитель:
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, СНИЛС)
__________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность,
- паспорта, свидетельства о рождении для лиц
не достигших 14 лет)
__________________________________________
(место жительства)
__________________________________________
(телефон, адрес электронной почты
указываются по желанию заявителя)	
Заявление о расторжении договора передачи
(приватизации) жилого помещения в собственность	
Дата: ____________________	
Прошу расторгнуть договор передачи (приватизации) жилого помещения в собственность от ____________ N _______ на жилое помещение, расположенное по адресу: ___________________________________________________________________.	
Предварительное согласие органов опеки и попечительства на расторжение договора передачи (приватизации) жилого помещения в собственность получено: __________________________________________________________________________
(указать реквизиты документа, а также наименование территориального органа опеки и попечительства, выдавшего разрешение)
(данный абзац заполняется заявителем при наличии соответствующих
обстоятельств).	
Выражаем согласие на расторжение договора передачи (приватизации) жилого помещения в собственность (данный абзац заполняется при наличии двух и более собственников в договоре передачи (приватизации) жилого помещения в собственность):	
ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись	

	
Сведения о перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания изменения ФИО: перемена имени, установление отцовства, заключение брака, расторжение брака) __________________________________________________________________________
(заполняется заявителями при наличии соответствующих обстоятельств)	
	
Несовершеннолетний в возрасте от 16 до 18 лет
(ФИО) ___________________________________________________________________
принимает решение самостоятельно без согласия родителя/усыновителя/опекуна в связи с объявлением его полностью дееспособным на основании _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего приобретение
несовершеннолетним дееспособности в полном объеме) заполняется при наличии
соответствующих обстоятельств	
	
	Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*>	
	 может быть получен только мной лично	
	 может быть получен мной или другим законным представителем _________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)	
В случае принятия положительного решения, прошу направить проект соглашения в филиал МФЦ, расположенный по адресу <**>:
г. Тюмень, ул. ______________________________________________________

Подпись заявителя ___________________

Личность (личности) заявителя (-лей) установлена (-ны), подлинность подписи (-ей) заявителя (-лей) удостоверяю:

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов
_________________ /ФИО/
Дата ______________ вх. N _______
--------------------------------	
--------------------------------
<*> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе
<**> Заполняется только в случае подачи заявления и пакета документов в электронной форме