В департамент имущественных отношений
Администрации города Тюмени

Заявитель:
___ Иванов Иван Иванович, 00.00.0000 г.р.
      г. Тюмень, 000-000-000 00_________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, СНИЛС)
__ Паспорт 0000 00000 выдан Отделом УФМС 
России по Тюменской области  от 00.00.0000
(реквизиты документа, удостоверяющего личность,
- паспорта, свидетельства о рождении для лиц
не достигших 14 лет)
_____ г. Тюмень, ул. Тестовая, д.0, кв.00_______
(место жительства)
_________ тел: 8-900-000-00-00_______________
(телефон, адрес электронной почты
указываются по желанию заявителя)	
Заявление о расторжении договора передачи
(приватизации) жилого помещения в собственность	
Дата: ____00.00.0000______	
Прошу расторгнуть договор передачи (приватизации) жилого помещения в собственность от ___00.00.0000_________ N ____000___ на жилое помещение, расположенное по адресу:
 ___ г. Тюмень, ул. Тестовая, д.0, кв.00_______________________________________________.	
Предварительное согласие органов опеки и попечительства на расторжение договора передачи (приватизации) жилого помещения в собственность получено: __________________________________________________________________________
(указать реквизиты документа, а также наименование территориального органа опеки и попечительства, выдавшего разрешение)
(данный абзац заполняется заявителем при наличии соответствующих
обстоятельств).	
Выражаем согласие на расторжение договора передачи (приватизации) жилого помещения в собственность (данный абзац заполняется при наличии двух и более собственников в договоре передачи (приватизации) жилого помещения в собственность):	
ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись	
Иванов Петр Иванович	V	
Иванова Анна Ивановна	V	
	
Сведения о перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания изменения ФИО: перемена имени, установление отцовства, заключение брака, расторжение брака) ___---_______________________________________________________________________
(заполняется заявителями при наличии соответствующих обстоятельств)	
	
Несовершеннолетний в возрасте от 16 до 18 лет
(ФИО) ___________________________________________________________________
принимает решение самостоятельно без согласия родителя/усыновителя/опекуна в связи с объявлением его полностью дееспособным на основании _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего приобретение
несовершеннолетним дееспособности в полном объеме) заполняется при наличии
соответствующих обстоятельств	
	
	Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*>	
	 может быть получен только мной лично	
	 может быть получен мной или другим законным представителем _________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)	
В случае принятия положительного решения, прошу направить проект соглашения в филиал МФЦ, расположенный по адресу <**>:
г. Тюмень, ул. ______________________________________________________

Подпись заявителя ___ V_______________

Личность (личности) заявителя (-лей) установлена (-ны), подлинность подписи (-ей) заявителя (-лей) удостоверяю:

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов
_________________ /ФИО/
Дата ______________ вх. N _______
--------------------------------	
--------------------------------
<*> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе
<**> Заполняется только в случае подачи заявления и пакета документов в электронной форме