В департамент имущественных отношений
Администрации города Тюмени
Заявитель:
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, СНИЛС)
___________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность,
- паспорта, свидетельства о рождении для лиц,
не достигших 14 лет)
___________________________________________
(место жительства)
___________________________________________
(телефон, адрес электронной почты
указываются по желанию заявителя)	
Заявление
о внесении изменений в договор передачи (приватизации)
жилого помещения в собственность	
Дата __________________	
Прошу внести изменения в договор передачи (приватизации) жилого помещения в собственность, заключенного в отношении жилого помещения, расположенного по адресу:
________________________________________________________________________,
в связи с: ________________________________________________________________
(указываются конкретные данные, которые подлежат уточнению)	
Выражаем согласие на внесение изменений в договор передачи (приватизации) жилого помещения в собственность (данный абзац заполняется при наличии двух и более собственников в договоре передачи (приватизации) жилого помещения в собственность):	
ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись	

	
	Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*>	
	 может быть получен только мной лично	
	 может быть получен мной или другим законным представителем _________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)	
В случае принятия положительного решения, прошу направить проект соглашения в филиал МФЦ, расположенный по адресу <**>:
г. Тюмень, ул. ____________________________________________________________

Подпись заявителя ___________________

Личность (личности) заявителя (-лей) установлена (-ны), подлинность подписи (-ей) заявителя (-лей) удостоверяю:

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов
_________________ /ФИО/
Дата ______________ вх. N _______	

--------------------------------
<*> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе
<**> Заполняется только в случае подачи заявления и пакета документов в электронной форме