В департамент имущественных отношений
Администрации города Тюмени
Заявитель:
Иванов Иван Иванович, 00.00.0000 г.р.           
      г. Тюмень, 000-000-000 00______________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, СНИЛС)
        __ Паспорт 0000 00000 выдан Отделом УФМС
России по Тюменской области  от 00.00.0000_____
(реквизиты документа, удостоверяющего личность,
- паспорта, свидетельства о рождении для лиц,
не достигших 14 лет)
______ тел: 8-900-000-00-01_______
(место жительства)
_______ тел: 8-900-000-00-00_________________
(телефон, адрес электронной почты
указываются по желанию заявителя)	
Заявление
о внесении изменений в договор передачи (приватизации)
жилого помещения в собственность	
Дата __00.00.0000____	
Прошу внести изменения в договор передачи (приватизации) жилого помещения в собственность, заключенного в отношении жилого помещения, расположенного по адресу:
__ г. Тюмень, ул. Тестовая, д.00 кв.00________________________________________________,
в связи с: _опиской в имени Иванова Ивана ивановича__________________________________
(указываются конкретные данные, которые подлежат уточнению)	
Выражаем согласие на внесение изменений в договор передачи (приватизации) жилого помещения в собственность (данный абзац заполняется при наличии двух и более собственников в договоре передачи (приватизации) жилого помещения в собственность):	
ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись	
Иванов Петр Иванович	V	
Иванова Нина Васильевна	V	
	
	Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*>	
	 может быть получен только мной лично	
	 может быть получен мной или другим законным представителем _________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)	
В случае принятия положительного решения, прошу направить проект соглашения в филиал МФЦ, расположенный по адресу <**>:
г. Тюмень, ул. ____________________________________________________________

Подпись заявителя ______V_____________

Личность (личности) заявителя (-лей) установлена (-ны), подлинность подписи (-ей) заявителя (-лей) удостоверяю:

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов
_________________ /ФИО/
Дата ______________ вх. N _______	

--------------------------------
<*> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе
<**> Заполняется только в случае подачи заявления и пакета документов в электронной форме