Директору департамента
имущественных отношений
Администрации города Тюмени
_______________________                   __________________
Заявитель:
___________________                   ______________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________                   _______________________
(данные документа, удостоверяющего
личность)
____________________                   _____________________
(место жительства)
____________                   _____________________________
(телефон)
_______________                   __________________________
(СНИЛС <1>, электронная почта)	
ЗАЯВЛЕНИЕ	
1. В связи с тем, что дом, в котором находится жилое помещение, отвечает критериям, установленным субъектом Российской Федерации в соответствии с пунктом 2 части 2 статьи 65 Градостроительного кодекса Российской Федерации, и включен в границы подлежащей комплексному развитию территории жилой застройки прошу предоставить мне _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать форму обеспечения жильем: по договору социального найма или на праве собственности на основании договора передачи жилого помещения в собственность)
взамен занимаемого мною и членами моей семьи на основании договора социального найма от "__" _________ N ____________
(при отсутствии заключенного договора социального найма указываются данные ордера, договора найма, решения суда о признании права пользования жилым помещением) жилого помещения, расположенного по адресу:
______________________, общей площадью _______________ кв. м, жилой площадью _______________ кв. м, состоящего из ___ комнат, другого жилого
помещения ______________________________________________________________
на следующий состав семьи:
1) __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>)
2) __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>)
3) __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>)
4) __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>)
_________________________________________________________________________
2. Зарегистрирован (-а) по месту жительства ____________________
_________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения)
Совместно со мной в данном помещении зарегистрированы по месту жительства:
1) _______________________________________________________________________
2) _______________________________________________________________________
3) _______________________________________________________________________

3. В связи с предоставлением мне и членам моей семьи другого жилого помещения прошу расторгнуть договор социального найма N ______ от ______________ (при отсутствии заключенного договора социального найма указываются данные ордера, договора найма, решения суда о признании права пользования жилым помещением) жилого помещения, расположенного по адресу:
_____________________________________________________________________
 в течение 10 рабочих дней с даты заключения со мною договора социального найма предоставленного жилого помещения.
 в течение 10 рабочих дней с даты государственной регистрации перехода права собственности предоставленного жилого помещения
(выбранный вариант отметить знаком "X")
_________________________________________________________________________	
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:	
 почтовым отправлением на бумажном носителе	
 в электронной форме в виде электронного документа _______________________
(указывается электронный адрес)	
 лично в Департаменте на бумажном носителе	
 в электронном виде в форме электронного документа посредством Регионального портала, Единого портала	
Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*>	
 может быть получен только мной лично	
 может быть получен мной или другим законным представителем __________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)	
<*> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе	
Подписи заявителя и совершеннолетних членов его семьи:
1. _______________ ______________________ (расшифровка подписи)
2. _______________ ______________________ (расшифровка подписи)
3. _______________ ______________________ (расшифровка подписи)
_________________________________________________________________________
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:
___________________________________________________________ (Ф.И.О.)
________________________________________________________ (должность)
__________________________________ (подпись)
_________________________________________________________________________
Дата _______________________ вх. N _____________________	

--------------------------------
<1> При отсутствии СНИЛС указывается "отсутствует"