Директору департамента
имущественных отношений
Администрации города Тюмени
_________________________________________
Заявитель:
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_________________________________________
(данные документа, удостоверяющего
личность)
_________________________________________
(место жительства)
_________________________________________
(телефон)
_________________________________________
(СНИЛС <1>, электронный адрес)	
ЗАЯВЛЕНИЕ	
1. В соответствии со ст. 81 Жилищного кодекса Российской Федерации, прошу предоставить мне жилое помещение меньшего размера взамен занимаемого мною по договору социального найма от "_" жилого помещения, расположенного по адресу: _____
___________________________________________________________________, площадью кв. м, состоящего из комнат.	
На настоящий момент в жилом помещении проживают (указываются все зарегистрированные по месту жительства граждане с учетом временно отсутствующих):

1. _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>)
2. _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>)
3. _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>)
4. _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>)

При проживании в жилом помещении граждан, находящихся под опекой, попечительством, указать фамилию, имя, отчество опекаемого и опекуна, данные документа, подтверждающие назначение опеки, попечительства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________	
2. В связи с предоставлением мне и членам моей семьи другого жилого помещения прошу расторгнуть договор социального найма N ______________ от _______________
жилого помещения, расположенного по адресу: __________________________________
____________________________________, в течение 10 рабочих дней с даты заключения со мною договора социального найма на предоставленное жилое помещение.	
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:	
 почтовым отправлением на бумажном носителе	
 в электронной форме в виде электронного документа _______________________
(указывается электронный адрес)	
 лично в Департаменте на бумажном носителе	
 в электронном виде в форме электронного документа посредством Регионального портала, Единого портала	
Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*>	
 может быть получен только мной лично	
 может быть получен мной или другим законным представителем __________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)	
<*> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе	
Подписи заявителя и совершеннолетних членов его семьи:
1. _________________ ______________________ (расшифровка подписи)
2. _________________ ______________________ (расшифровка подписи)
3. _________________ ______________________ (расшифровка подписи)
4. _________________ ______________________ (расшифровка подписи)
5. _________________ ______________________ (расшифровка подписи)	

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:
_________________________________________________________________ (Ф.И.О.)
___________________________________________________________ (должность)
___________________________________________________________ (подпись)	
Дата ________________________ вх. N ____________________	

--------------------------------
<1> При отсутствии СНИЛС указывается "отсутствует"