Заявление	
	фамилия, имя, отчество заявителя
(последнее - при наличии)
(далее - ФИО)	страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя в системе обязательного пенсионного страхования при наличии
(далее - СНИЛС <1>)	контактные данные (адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
	Иванов Иван Иванович	СНИЛС: 000-000-000-00 <1>	г. Тюмень, ул. Тестовая, д.0, кв.0, ком.0
тел: 8-900-000-00-00
Obrazets@mai.ru	
	ФИО представителя заявителя
(в случае если от имени заявителя обращается его представитель)	данные документа, удостоверяющего личность представителя
(серия, номер)	контактные данные (адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
	<2>	<2>	<2>	
1. Прошу предоставить мне по договору социального найма освободившееся жилое помещение в коммунальной квартире, расположенной по адресу: _ г. Тюмень, ул. Водная, д.0, кв.00, ком.0__
на следующий состав семьи:
1) _ Иванова Нина Петровна – член семьи, 000-000-000-00  ____________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>)
2) _ Иванов Петр Иванович – член семьи, 000-000-000-00 ___________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>)
3) __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>)
4) __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>)

В коммунальной квартире N __0__, дома N __0__ по ул. _ Тестовая __ г. Тюмень занимаю(ем) жилое помещение N __0_ на основании _ договора социального найма от 00.00.0000г., № 00_
______________________________________________________________________.
(указать основание проживания: пользование, собственность; реквизиты документа, на основании которого проживают в жилом помещении; документ, подтверждающий регистрацию права собственности на жилое помещение в соответствии с действующим законодательством (при наличии - доли в праве собственности), договор социального найма, ордер, решение суда)
На учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, как гражданин, признанный малоимущим 
______ Состою___________________________________________________
(состою, не состою)	
2. Я и (или) члены моей семьи, состоящие со мной на учете качестве нуждающихся в жилых помещениях по договору социального найма с даты принятия на учет меняли / не меняли фамилию, имя, отчество (нужное подчеркнуть).

В случае смены фамилии, имени отчества заявителя и (или) членов его семьи указать: ФИО гражданина на дату принятия на учет: _________________________________
Основания изменения ФИО гражданина - вступление в брак, расторжение брака, перемена имени (отчества) (нужное подчеркнуть)
ФИО гражданина после изменения ФИО _____________________________________

3. Зарегистрирован (-а) по месту жительства на основании __ договора социального найма ____
______________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении
______________________________________________________________________
государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)	
Совместно со мной в данном помещении зарегистрированы по месту жительства: <3>
1. __ Иванова Нина Петровна ____________________________________________
2. __ Иванов Петр Иванович _____________________________________________
3. ____________________________________________________________________	
	
4.	Супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях по очной форме обучения
имею  V  не имею 	

		
	Если в предыдущей строке выбран вариант "имею", независимо от
состава семьи, с которым заявитель состоит на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, заполняются следующие сведения:
супруг (-а) ____ Иванова Нина Петровна, СНИЛС 000-000-000-00_________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (-а) по месту жительства на основании  г. Тюмень, ул. Тестовая, д.0, кв.0, ком.0______________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении
_________ договор социального найма, от 00.00.0000г., № 00_______________________
государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)	
	несовершеннолетние дети либо совершеннолетние дети, не достигшие возраста 24 лет и обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения:
1) ______ Иванов Петр Иванович, СНИЛС 000-000-000-00__________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании Тюмень, ул. Тестовая, д.0, кв.0, ком.0, договор социального найма, от 00.00.0000г., № 00                                         
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)
2) ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании _________________
_________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)
3) _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании _________________
_________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)	
5. В последние пять лет у меня и (или) членов моей семьи права на жилые помещения на территории РФ
  V  не прекращались  прекращались;
в собственности у меня и/или членов моей семьи иные объекты недвижимости, кроме жилых помещений (земельный участок, нежилое помещение и т.д.)
 имеются  V не имеются	
6. У меня и/или членов моей семьи имеется транспортное средство __ Не имеется ___
______________________________________________________________________,
(наименование модели, год выпуска, техническое состояние, государственный регистрационный номер)
оцениваемое мною в _______________________________________________ (руб.).	
7. Сообщаю, что я и/или члены моей семьи от органа государственной
власти или органа местного самоуправления  получал (-и)  V  не получал (-и):	
	земельный участок для индивидуального жилищного строительства, приусадебный земельный участок, ___________________________________
(в случае, если земельный участок предоставлялся,
_________________________________________________________________
указывается орган, принявший решение)	
	Бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения
________________________________________________________________
(в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший решение)	
8. Основание для признания нуждающимся по статье 51 Жилищного кодекса РФ:	
	не являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (-м) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (-м) жилых помещений или членами (-м) семьи собственника жилого помещения	
 
 V	являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (ом) жилых помещений или членами (-м) семьи собственника жилого помещения и обеспечены общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы на одного члена семьи 
________________25кв.м. –  3 человека ___________________________
_________________________________________________________________
(указать площадь занимаемых помещений с количеством зарегистрированных в них граждан)	
	проживаю (ем) в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям;
орган, принявший данное решение: __________________________________	
	являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, членами (ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или собственниками (ом) жилых помещений, членами (ом) семьи собственника жилого помещения, проживающими (-им) в квартире, занятой несколькими семьями: _________________________________________________________________
(состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой
_________________________________________________________________
имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания,
_________________________________________________________________
при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно)
_________________________________________________________________
не имеем (-ю) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования, или принадлежащего на праве собственности.	
	Медицинская организация, располагающая сведениями о наличии у гражданина тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно:
_________________________________________________________________	
8.1. Сведения о родителях заявителя, а также родителях его супруги (супруга), если заявитель состоит в браке, а также данные совершеннолетних детей заявителя (при наличии)
(заполняется независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях):	
Родственные отношения	ФИО, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, иные имеющиеся данные: СНИЛС <1>	
родители заявителя	Сведений не имеем  <4>	
родители супруга (супруги)	Сведений не имеем  <4>	
совершеннолетние дети заявителя	Иванов Павел Иванович, 00.00.0000г.р., СНИЛС 000-000-000-00 , г. Тюмень, ул. Тестовая, д.0, кв.0, ком.0 <5>	
9. Я и (или) члены моей семьи подтверждаю (подтверждаем), что не являюсь (не являемся) нанимателями жилых помещений по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования в других регионах РФ	
10. Сведения о наличии у семьи независящих причин:	
		многодетность (наличие в семье трех и более детей, не достигших возраста 18 лет)		
	V	- наличие в семье ребенка (детей), не достигшего (не достигших) возраста 18 лет, если родители (единственный родитель, усыновитель) признаны безработными, или обучаются в образовательных организациях по очной форме, или не работают в связи с уходом за ребенком в возрасте до трех лет, ребенком-инвалидом, инвалидом первой группы или гражданином, достигшим возраста 80 лет, или относятся к категории граждан, предусмотренных статьей 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (далее - ФЗ от 17.07.1999 N 178-ФЗ), или достигли возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 Федерального закона от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - ФЗ от 28.12.2013 N 400-ФЗ)
(нужное основание подчеркнуть)		
		наличие в семье неработающего гражданина, достигшего возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 ФЗ от 28.12.2013 N 400-ФЗ, или неработающего инвалида первой или второй группы, или гражданина, который относится к категориям граждан, указанным в статье 6.1 ФЗ от 17.07.1999 N 178, если трудоспособные члены семьи, которые обязаны их содержать в соответствии с действующим законодательством, и (или) их супруги признаны безработными, или обучаются в образовательных организациях по очной форме, или не работают в связи с уходом за ребенком в возрасте до трех лет, ребенком-инвалидом, инвалидом первой группы или гражданином, достигшим возраста 80 лет, или относятся к категории граждан, предусмотренных статьей 6.1 ФЗ от 17.07.1999 N 178-ФЗ, или достигли возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 ФЗ от 28.12.2013 N 400-ФЗ
(нужное основание подчеркнуть)		
		достижение одиноко проживающим неработающим гражданином возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 ФЗ от 28.12.2013 N 400-ФЗ, или одиноко проживающий гражданин относится к категориям граждан, указанным в статье 6.1 ФЗ от 17.07.1999 N 178-ФЗ
(нужное основание подчеркнуть)		
		Получателем (ями) государственной социальной помощи являюсь (емся)		
.			
11. Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:	
 почтовым отправлением на бумажном носителе	
 в электронной форме в виде электронного документа _______________________
(указывается электронный адрес)	
 V   лично в Департаменте на бумажном носителе	
 в электронном виде в форме электронного документа посредством Регионального портала, Единого портала	
12. Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*>	
 может быть получен только мной лично	
 может быть получен мной или другим законным представителем________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)	
<*> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе	
13.	Подпись заявителя: ____V__________________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи: ____V__________________________________
______________________________________	Дата:
"00_" ___0000_________ г.	
14.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: ______________________________________	Дата:
"__" ____________ г.