Заявление	
	фамилия, имя, отчество заявителя
(последнее - при наличии)
(далее - ФИО)	страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя в системе обязательного
пенсионного страхования
при наличии
(далее - СНИЛС <1>)	контактные данные (адрес, номер телефона, адрес
электронной почты)	
		<1>		
	ФИО представителя заявителя
(в случае если от имени заявителя обращается его
представитель)	данные документа, удостоверяющего личность представителя
(серия, номер)	контактные данные (адрес, номер телефона, адрес
электронной почты)	
	<2>	<2>	<2>	
1. Прошу предоставить мне как лицу, признанному малоимущим и нуждающимся в жилом помещении и состоящим на учете в качестве нуждающегося в жилом помещении по договору социального найма, жилое помещение (жилые помещения) по договору социального найма на следующий состав семьи:
1) __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>)
2) __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>)
3) __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>)
4) __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>)	
2. Я и (или) члены моей семьи, состоящие со мной на учете качестве нуждающихся в жилых помещениях по договору социального найма с даты принятия на учет меняли / не меняли фамилию, имя, отчество (нужное подчеркнуть).

В случае смены фамилии, имени отчества заявителя и (или) членов его семьи указать: ФИО гражданина на дату принятия на учет: _________________________________
Основания изменения ФИО гражданина - вступление в брак, расторжение брака, перемена имени (отчества) (нужное подчеркнуть)
ФИО гражданина после изменения ФИО _________________________________________	
3. Зарегистрирован (-а) по месту жительства на основании ____________________
_______________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении
_______________________________________________________________________
государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)	
Совместно со мной в данном помещении зарегистрированы по месту жительства: <3>
1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________	
4	Супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях по очной форме обучения
 имею  не имею	
	Если в предыдущей строке выбран вариант "имею", независимо от состава семьи, с которым заявитель состоит на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, заполняются следующие сведения:
супруг (-а) ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (-а) по месту жительства на основании ____________________
_____________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении
_____________________________________________________________________
государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)
несовершеннолетние дети либо совершеннолетние дети, не достигшие возраста 24 лет и обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения:
1) ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании _____________________
_____________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)
2) ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании _____________________
_____________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)
3) ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании _____________________
_____________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)	
5. В последние пять лет у меня и (или) членов моей семьи права на жилые помещения на территории РФ
 не прекращались  прекращались;
в собственности у меня и/или членов моей семьи иные объекты недвижимости, кроме жилых помещений (земельный участок, нежилое помещение и т.д.)
 имеются  не имеются	
6. У меня и/или членов моей семьи имеется транспортное средство _______________
_________________________________________________________________________,
(наименование модели, год выпуска, техническое состояние,
государственный регистрационный номер)
оцениваемое мною в ____________________________________________________ (руб.).	
7. Сообщаю, что я и/или члены моей семьи от органа государственной власти или органа местного самоуправления  получал (-и)  не получал (-и):	
	земельный участок для индивидуального жилищного строительства, приусадебный земельный участок, ____________________________________________________
(в случае, если земельный участок предоставлялся,
__________________________________________________                               ___________________
указывается орган, принявший решение)	
	Бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения _____
_____________________________________________________________________
(в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший решение)	
8. Основание для признания нуждающимся по статье 51 Жилищного кодекса РФ:	
	не являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (-м) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (-м) жилых помещений или членами (-м) семьи собственника жилого помещения	
	являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (ом) жилых помещений или членами (-м) семьи собственника жилого помещения и обеспечены общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы на одного члена семьи ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указать площадь занимаемых помещений с количеством зарегистрированных в них граждан)	
	проживаю (ем) в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям;
орган, принявший данное решение: _______________________________________	
	являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, членами (ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или собственниками (ом) жилых помещений, членами (ом) семьи собственника жилого помещения, проживающими (-им) в квартире, занятой несколькими семьями: _____________________________________________________________________
(состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой
_____________________________________________________________________
имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания,
_____________________________________________________________________
при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно)
_____________________________________________________________________
не имеем (-ю) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования, или принадлежащего на праве собственности.	
	Медицинская организация, располагающая сведениями о наличии у гражданина тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно:
_____________________________________________________________________	
8.1. Сведения о родителях заявителя, а также родителях его супруги (супруга), если заявитель состоит в браке, а также данные совершеннолетних детей заявителя (при наличии)
(заполняется независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях):	
Родственные отношения	ФИО, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, иные имеющиеся данные:
СНИЛС <1>	
родители заявителя	<4>	
родители супруга (супруги)	<4>	
совершеннолетние дети заявителя	<5>	
9. Я и (или) члены моей семьи подтверждаю (подтверждаем), что не являюсь (не являемся) нанимателями жилых помещений по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования в других регионах РФ	
10. Сведения о наличии у семьи независящих причин:	
		многодетность (наличие в семье трех и более детей, не достигших возраста 18 лет)		
		- наличие в семье ребенка (детей), не достигшего (не достигших) возраста 18 лет, если родители (единственный родитель, усыновитель) признаны безработными, или обучаются в образовательных организациях по очной форме, или не работают в связи с уходом за ребенком в возрасте до трех лет, ребенком-инвалидом, инвалидом первой группы или гражданином, достигшим возраста 80 лет, или относятся к категории граждан, предусмотренных статьей 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (далее - ФЗ от 17.07.1999 N 178-ФЗ), или достигли возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 Федерального закона от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - ФЗ от 28.12.2013 N 400-ФЗ)
(нужное основание подчеркнуть)		
		наличие в семье неработающего гражданина, достигшего возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 ФЗ от 28.12.2013 N 400-ФЗ, или неработающего инвалида первой или второй группы, или гражданина, который относится к категориям граждан, указанным в статье 6.1 ФЗ от 17.07.1999 N 178, если трудоспособные члены семьи, которые обязаны их содержать в соответствии с действующим законодательством, и (или) их супруги признаны безработными, или обучаются в образовательных организациях по очной форме, или не работают в связи с уходом за ребенком в возрасте до трех лет, ребенком-инвалидом, инвалидом первой группы или гражданином, достигшим возраста 80 лет, или относятся к категориям граждан, предусмотренных статьей 6.1 ФЗ от 17.07.1999 N 178-ФЗ, или достигли возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 ФЗ от 28.12.2013 N 400-ФЗ
(нужное основание подчеркнуть)		
		достижение одиноко проживающим неработающим гражданином возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 ФЗ от 28.12.2013 N 400-ФЗ, или одиноко проживающий гражданин относится к категориям граждан, указанным в статье 6.1 ФЗ от 17.07.1999 N 178-ФЗ
(нужное основание подчеркнуть)		
		Получателем (ями) государственной социальной помощи являюсь (емся)		
11. Сведения о наличии оснований для внеочередного предоставления жилого помещения:		
		являюсь(емся) нанимателями жилых помещений по договорам социального найма или собственниками жилых помещений, единственные жилые помещения которых признаны в установленном порядке непригодными для проживания и ремонту или реконструкции не подлежат
_____________________________________________
(адрес жилого помещения, орган, принявший решение о непригодности)

 решение об изъятии земельного участка, на котором расположено принадлежащее мне (нам) на праве собственности жилое помещение или расположен многоквартирный дом, в котором находится такое жилое помещение, для государственных или муниципальных нужд в целях последующего изъятия такого жилого помещения не принято (для собственников жилых помещений)		
		Я и (или) члены моей семьи страдаю(ют) тяжелыми формами хронических заболеваний, указанных в предусмотренном пунктом 4 части 1 статьи 51 ЖК РФ перечне.
_____________________________________                     _____________
(Ф.И.О. лица, страдающего заболеванием, наименование медицинской организации, располагающей сведениями о наличии заболевания)		
			
12. <6> В связи с предоставлением мне и членам моей семьи другого жилого помещения (жилых помещений) прошу расторгнуть договор социального найма (найма специализированного жилого помещения) N _____ от ________________/исключить меня из состава членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма (найма специализированного жилищного фонда) (при отсутствии заключенного договора социального найма данные ордера, договора найма, решения суда о признании права пользования жилым помещением)
N ___________ от ________________ жилого помещения муниципального жилищного фонда, расположенного по адресу: ____________________________________________
_____________________________________________                                _____________________________
(нужное подчеркнуть)
в течение 10 рабочих дней с даты заключения со мною договора социального найма на предоставленное жилое помещение.	
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:	
 почтовым отправлением на бумажном носителе	
 в электронной форме в виде электронного документа _______________________
(указывается электронный адрес)	
 лично в Департаменте на бумажном носителе	
 в электронном виде в форме электронного документа посредством Регионального портала, Единого портала	
13. Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*>	
 может быть получен только мной лично	
 может быть получен мной или другим законным представителем ____________________
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)	
<*> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе	
	
14.	Подпись заявителя: __________________________________________                   _
Подписи совершеннолетних членов семьи: ________________________                   ___________________
__________________________                   _________________	Дата: "__" ____________ г.	
15.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:
_______________________                     ____________________	Дата: "__" ____________ г.