В __________________________________
__________________________________
(указывается наименование территориального
управления (отдела) социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о  предоставлении   компенсации расходов реабилитированного лица на оплату проезда на железнодорожном транспорте в  междугородном сообщении

Я /представляемый мной гражданин/, _______________________________________________________    (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющем личность)
____________________________________________________________________________________________
контактный телефон: ______________________, электронный адрес: _________________________________,
адрес регистрации по месту жительства: _________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
____________________________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания: ________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
________________________________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания: _______________________________________________________________
(заполняется, если заявитель   /представляемый  гражданин/  фактически  проживает  по  адресу, отличному   от   адреса  регистрации  по месту  жительства  или  по  месту пребывания, указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного    населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________________________.
Сведения,  содержащиеся  в  документе,  удостоверяющем  личность заявителя /представляемого гражданина/:
Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия, номер документа		Дата рождения		
Кем выдан, код подразделения		

Сведения о представителе заявителя (заполняются в случае обращения представителя заявителя):
___________________________________________________________________________________________
(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  без  сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания, фактического проживания):
____________________________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Сведения, содержащиеся  в документе, удостоверяющем личность представителя заявителя:
Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия, номер документа		Дата рождения		
Кем выдан, код подразделения		

Сведения, содержащиеся в документе, подтверждающем полномочия представителя: 
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан		
Номер документа		Дата выдачи		

Сведения о льготной категории заявителя /представляемого гражданина/:
Наименование льготной категории заявителя /представляемого гражданина/ __________________________
____________________________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего льготную категорию		Дата выдачи		
Серия, номер документа		Кем выдан		

Аналогичную меру социальной поддержки в ______________ году я /представляемый мной гражданин/                                                                              
                                                                                            (указывается год, в котором подается заявление, далее отметить нужное)
 не получал ________________ (подпись заявителя /представителя заявителя/)
 получал________________ (подпись заявителя /представителя заявителя/)

ПРОШУ предоставить мне компенсацию расходов на оплату проезда по следующему маршруту: 

ТУДА   от ___________________________________________________________________________________
                  (указывается пункт отправления в соответствии с проездным документом)

по маршруту следования до места назначения пункта (пунктов) пересадки (далее нужное отметить) 

 не имелось 

 имелось (далее указывается (указываются) пункт (пункты) пересадки до места назначения) 

 пункт (пункты) пересадки  ____________________________________________________________________
                 (указывается все пункты пересадки в соответствии с проездными документами в хронологическом порядке)

К МЕСТУ НАЗНАЧЕНИЯ до ____________________________________________________________________
              (указывается пункт места назначения в соответствии с проездным документом)

по маршруту следования от места назначения до конечного пункта (пунктов) пересадки (далее нужное отметить) 

 не имелось 

 имелось (далее указывается (указываются) пункт (пункты) пересадки до места назначения) 

пункт (пункты) пересадки  ____________________________________________________________________
                   (указываются все пункты пересадки в соответствии с проездным документом в хронологическом порядке)

ОБРАТНО  __________________________________________________________________________________
                   (указывается конечный пункт места прибытия в соответствии с проездным документом)

Компенсацию  расходов на оплату проезда прошу осуществить (далее необходимо отметить  выбранный заявителем способ получения компенсации):
 на лицевой счет в российской кредитной организации ___________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(указываются реквизиты счета заявителя, открытого в российской кредитной организации);

 через организацию почтовой связи. 

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: ______________________________________
____________________________________________________________________________________________
(указывается  почтовый  адрес  и  (или) адрес электронной почты. Заявитель, подавший  заявление  в  электронной форме, информируется о принятом решении через "Личный кабинет" федерального или регионального портала. Заявитель, подавший заявление через МФЦ, информируется о принятом решении в МФЦ, а в случае отказа в предоставлении государственной услуги, в МФЦ заявителю выдается уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги).

К заявлению прилагаю:
1. __________________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________________________________
7.__________________________________________________________________________________________

Я,   (представляемый  мной  гражданин)  проинформирован о том что, мера социальной поддержки по проезду на железнодорожном транспорте в междугородном сообщении предоставляется в форме компенсации расходов один раз в календарный год на оплату проезда по территории Российской Федерации (туда и обратно) на железнодорожном транспорте общего пользования в поездах дальнего следования либо на внутреннем водном, воздушном или автомобильном транспорте общего пользования (кроме легкового такси) в междугородном сообщении в размере фактически понесенных расходов, но не более стоимости проезда кратчайшим путем на железнодорожном транспорте общего пользования в поездах дальнего следования в купейном вагоне (без учета стоимости платного сервисного обслуживания, предоставляемого в вагонах повышенной комфортности), а в районах, не имеющих железнодорожного сообщения, - на водном, воздушном или автомобильном транспорте общего пользования (кроме легкового такси) в междугородном сообщении в размере фактически понесенных расходов. 

 ________________________________________________    "___" _______ 20__ г.
   (подпись заявителя /представителя заявителя/)                                                 (дата заполнения)

Я,   (представляемый  мной  гражданин)  проинформирован о том что, мера социальной поддержки по проезду на железнодорожном транспорте в междугородном сообщении предоставляется с учетом следующих условий: 
а)  компенсация расходов на оплату проезда осуществляется по маршрутам, совершенным заявителем в пределах Российской Федерации;
б) если до пункта назначения заявитель совершил пересадку, расходы на оплату проезда до пункта назначения возмещаются в случае, если заявитель находился в пункте пересадки менее 72 часов, за исключением случаев форс-мажорных обстоятельств.  
В случае нахождения в пункте пересадки более 72 часов при отсутствии форс-мажорных обстоятельств компенсация расходов реабилитированного лица на оплату проезда на железнодорожном транспорте в междугородном сообщении осуществляется до пункта пересадки и обратно. 
В случае нахождения заявителя в пункте пересадки более 72 часов при наличии форс-мажорных обстоятельств, подтвержденных документально, возмещение расходов на оплату проезда на междугородном транспорте осуществляется до пункта назначения;
в) назначение компенсации расходов реабилитированного лица на оплату проезда на железнодорожном транспорте в междугородном сообщении осуществляется заявителю не чаще одного раза в календарный год без учета периода, в котором была совершена поездка (в случае повторного  поступления проездных документов, по которым ранее органами социальной защиты населения Тюменской области была осуществлена компенсация расходов реабилитированного лица на оплату проезда на железнодорожном транспорте в междугородном сообщении, - повторная компенсация расходов не производится.   
 ________________________________________________    "___" _______ 20__ г.
   (подпись заявителя /представителя заявителя/)                                                 (дата заполнения)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.
__________________________________________________    "___" _______ 20__ г.
   (подпись заявителя /представителя заявителя)                                                   (дата заполнения)
=======================================================================================
Отметка о принятии заявления
Заявление _________________________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
с приложением документов на ________ л. принято _______________________________________________
                                                                                                            (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______.
_______________ ___________________________________________________________________________
    (подпись)                                    (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)