В ___________________________________
                                                                                          (наименование территориального
                                                                    _________________________________________
                                                                                          управления (отдела) социальной
                                                                    _________________________________________
                                                                                                                    защиты населения)

                                                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
                                              о назначении доплаты к пенсии
                            лицам, имеющим заслуги перед Тюменской областью

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Код подразделения		

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

В    случае    проживания    по    адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
________________________________________________________________________________________________________________________________________
                  (указываются наименование региона, района, города, села,
            иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона	+7											

---------------------------------------------------------------------------
                                        Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае, если заявление подается представителем гражданина)

Представитель заявителя	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		

Документ,
удостоверяющий
личность представителя заявителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Номер телефона	+7											

---------------------------------------------------------------------------

Прошу    назначить    мне/представляемому    мной гражданину (нужное подчеркнуть) доплату    к    пенсии    за    заслуги перед Тюменской областью в связи с наличием (нужное отметить):

 одновременно    ордена    (орденов)    СССР,    Российской    Федерации    (РСФСР) и почетного звания "Заслуженный" в той или иной отрасли, полученных за работу в Тюменской области;

 двух и более орденов СССР, Российской Федерации (РСФСР);

 получением    ранее    персональной    пенсии    союзного    или    республиканского значения.

        Способ выплаты (нужное отметить):

 через организацию федеральной почтовой связи

 на счет национальной платежной системы __________________________ номер счета    национальной    платежной    системы    в российской кредитной организации_________________________________________________________
____________________________________________________________________
                      (наименование, БИК российской кредитной организации)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить:

 почтовый адрес заявителя _________________________________________
____________________________________________________________________                           (указывается наименование региона, района, города, села,
      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса
регистрации по месту жительства или адреса регистрации по месту пребывания
                                        или адреса фактического проживания)
---------------------------------------------------------------------------
На почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в случае отказа в установлении доплаты к пенсии.
---------------------------------------------------------------------------

 электронный адрес заявителя _______________________________________
                                                                                (указать адрес)
---------------------------------------------------------------------------
В    случае    подачи    заявления    посредством    федерального    или    регионального портала    уведомление    направляется в электронной форме через Личный кабинет федерального или регионального портала заявителя.

*В случае подачи заявления в МФЦ выдача уведомления осуществляется в МФЦ
---------------------------------------------------------------------------
Обязуюсь      извещать      органы    социальной    защиты    населения    о    наступлении обстоятельств,    влияющих    на    выплату    доплаты    к пенсии (о выезде на новое место      жительства      за      пределы      Тюменской    области;    о    поступлении    на оплачиваемую      работу,      занятии      предпринимательской      деятельностью;      о прекращении      выплаты      пенсии      в      соответствии      с    Федеральным    законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях") в течение 30 календарных дней со дня наступления указанных обстоятельств.
К заявлению прилагаю:
1.___________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________
4.___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
"__" ____________ 20__ г.                                    ________________________________
                                                                                                  (подпись заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
                              заполняется специалистом, принявшим заявление

Заявление гр. _______________________________________________________
с приложением документов ________________________ (перечень документов)
принято "___" ________________ 20__ г. и зарегистрировано под N ___________
Специалист, принявший заявление: ______________________________________
                                                                              (Ф.И.О. полностью, подпись)
Телефон для справок ___________________