Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
Департаментом имущественных отношений
Тюменской области государственной услуги
"Предоставление земельного участка, находящегося
в государственной собственности, в собственность,
аренду, постоянное (бессрочное) пользование,
безвозмездное пользование, без проведения торгов"

	Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений Тюменской области	
	ЗАЯВЛЕНИЕ	
1.	Заявитель - юридическое лицо	
	Полное наименование юридического лица		
	Место нахождения		
	ОГРН		
	Номер телефона <1>		
	Представитель (заполняется в случае обращения Представителя юридического лица)	
	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Место жительства		
	Номер телефона <1>		
2.	Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком	
	Кадастровый номер земельного участка		
	Адрес (местоположение) земельного участка		
	Наименование и реквизиты правоустанавливающего и (или) правоудостоверяющего документа		
3.	Примечание <1>:	

4.	Подпись Заявителя (Представителя)	Дата	
	_______________________ /_____________________________	"__" ______ ____ г.	
	(Подпись)	(Инициалы, фамилия)		

--------------------------------
<1> Указывается по желанию Заявителя.