В _____________________________________
                                             (наименование территориального
                                    _______________________________________
                                             управления (отдела) социальной
                                    _______________________________________
                                                          защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ 
о назначении пособия инвалидам вследствие военной травмы,  принимающим (принимавшим) участие в боевых действиях, в выполнении задач в условиях чрезвычайного положения и при вооруженных конфликтах на территории России, республик бывшего СССР и иностранных государств в период прохождения военной службы по призыву, инвалидам вследствие военной травмы, принимающим (принимавшим) участие в специальной военной операции с 24 февраля 2022 года

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Код подразделения		
Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		
Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		
В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Номер телефона	+7											

 Сведения о представителе заявителя 
(заполняются в случае, если заявление подается представителем гражданина)

Представитель заявителя	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Номер телефона	+7										

Прошу назначить мне/ представляемому мной гражданину пособие, как (нужное подчеркнуть):
 инвалиду вследствие военной травмы,  принимающему (принимавшему) участие в боевых действиях, в выполнении задач в условиях чрезвычайного положения и при вооруженных конфликтах на территории России, республик бывшего СССР и иностранных государств в период прохождения военной службы по призыву
- инвалиду вследствие военной травмы, принимающему (принимавшему) участие в специальной военной операции с 24 февраля 2022 года

Способ выплаты (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ через организацию федеральной почтовой связи
┌─┐
└─┘ на счет получателя национальной платежной системы: _____________________ номер счета национальной платежной системы в российской кредитной организации ___________________________
________________________________ (наименование, БИК российской кредитной организации) 

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ почтовый адрес заявителя ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса
регистрации по месту жительства или адреса регистрации по месту пребывания или адреса фактического проживания)
---------------------------------------------------------------------------
На почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в случае отказа в назначении пособия.
---------------------------------------------------------------------------
┌─┐
└─┘ электронный адрес заявителя ___________________________________________
                                                                                           (указать адрес)
┌─┐
└─┘ через Личный кабинет заявителя федерального  или  регионального портала
(в случае подачи заявления в электронном виде).
---------------------------------------------------------------------------

В случае подачи заявления через МФЦ уведомление о принятом решении в форме электронного документа направляется в МФЦ для выдачи заявителю.

Обязуюсь   извещать   органы  социальной  защиты  населения  о  наступлении обстоятельств,  влияющих  на  выплату  пособия  (выезд за пределы Тюменской области,  снятие  инвалидности,  назначение  второй  пенсии)  в  течение 30 календарных дней со дня наступления указанных обстоятельств.

Дата _______________                                           Подпись _______________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
              заполняется специалистом, принимающим заявление

Заявление гр. _______________________________ с приложением документов __ _____________________________________________________________________ (перечень документов)
принято "__" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________________

___________________             _________________________________________
         (подпись)                                (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________