В Главное управление строительства
                                      

                                     В ____________________________________
                                          (наименование органа местного
                                                самоуправления)
                                     от ___________________________________
                                     ______________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество)
                                                        контактный телефон:
                                     ______________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                     на выдачу дубликата свидетельства
Прошу выдать мне, _________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
дубликат  свидетельства о предоставлении социальной выплаты на приобретение
(строительство) жилого помещения серии __________ N ______, сроком действия
до ____________________ года по причине ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (указать причину выдачи дубликата)
_____________          ________________________             _______________
  (подпись)              (расшифровка подписи)                   (дата)