В ____________________________________________
(указывается орган местного самоуправления
______________________________________________
(уполномоченный орган) по месту жительства)

Заявление о предоставлении субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	
Дата рождения:		
СНИЛС:		
Тел.:		
Адрес электронной почты:		

Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт гражданина РФ	Дата выдачи		
Серия и номер документа		Код подразделения		
Кем выдан		

Адрес регистрации заявителя на территории субъекта Российской Федерации	

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)	
	
Дата рождения:		
СНИЛС:		
Тел.:		
Адрес электронной почты:		

Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт гражданина РФ	Дата выдачи		
Серия и номер документа		Код подразделения		
Кем выдан		

Адрес регистрации представителя	

Сведения о жилом помещении

Кем является заявитель
(собственник, наниматель, пользователь жилого помещения в государственном или муниципальном жилищном фонде, член жилищно-строительного кооператива, члены семьи нанимателя жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде,  члена жилищного или жилищно-строительного кооператива, собственника жилого помещения, проходящих военную службу по призыву в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях и органах, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации, либо осужденных к лишению свободы, либо признанных безвестно отсутствующими, либо умерших или объявленных умершими, либо находящихся на принудительном лечении по решению суда, при условии, что данные члены семьи продолжают постоянно проживать в ранее занимаемых совместно с этими гражданами жилых помещениях)		
Кадастровый номер жилого помещения		

Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя,
отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (свидетельство о браке кем и когда выдан, N актовой записи, свидетельство о рождении детей, кем и когда выдан, N актовой записи)	Обучается по очной
форме обучения (договор
/бюджет, наименование
образовательного
учреждения)	
1.								
2.								
3.								
4.								

Члены семьи, не зарегистрированные по месту жительства
в жилом помещении, на оплату которого оформляется субсидия,
и являющиеся по отношению ко мне (зарегистрированным
по месту жительства членам моей семьи) супругами, родителями
(усыновителями) несовершеннолетних детей,
несовершеннолетними детьми:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства	N паспорта, свидетельства о рождении (усыновлении), свидетельства о браке, серия и кем и когда выдан	
1					

- Заявляю, что за последние шесть календарных месяцев, предшествующих месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи (нужное отметить):	
	
 получали доходы от трудовой деятельности, предпринимательской деятельности, обучения в образовательных организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов, которые могут быть подтверждены документально; (нужное отметить):	

Наименование вида дохода	ФИО члена семьи - получателя дохода	Наименование и местонахождение организации	
 Доходы от трудовой деятельности			
 Доходы от предпринимательской деятельности			
 Доходы от обучения в образовательных организациях			
 Алименты			
 Иные доходы, которые могут быть подтверждены документально (указать)
_________________________			

 не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат безработным, мер социальной поддержки и т.п.), от имущества, принадлежащего на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;	

 получали другие доходы (при отсутствии возможности их документального подтверждения) (нужное отметить):	

Наименование вида дохода	ФИО члена семьи - получателя дохода	Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода	
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи		1 месяц	2	3	4	5	6	
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства								
	наследуемые и подаренные денежные средства								
	проценты по банковским вкладам								
	иные полученные доходы (указать) _____								

 Я и члены моей семьи за последние шесть календарных месяцев, предшествующих месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления, не получали доходов, подлежащих декларированию.
Я (члены моей семьи) не имею(ем) доходов по следующим основаниям (нужное подчеркнуть):
а) я (члены моей семьи) имею (ем) статус безработного(ых);
б) я (члены моей семьи) - граждане до 23 лет, обучающиеся в образовательных учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования по очной форме обучения;
в) я (члены моей семьи) отношусь (ся) к следующим категориям:
1. несовершеннолетние граждане дошкольного и школьного возраста, обучающиеся в общеобразовательных учреждениях начального и среднего образования;
2. лица, содержащиеся под стражей на период предварительного следствия и судебного разбирательства;
3. лица, находящиеся в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления умершим;
4. неработающие трудоспособные лица, осуществляющие уход за нетрудоспособными гражданами, детьми-инвалидами и получающие компенсационные выплаты по уходу;
5. многодетные матери (отцы), воспитывающие трех и более несовершеннолетних детей;
6. беременные женщины со сроком беременности не менее 28 недель;
7. лица, находящиеся на длительном стационарном лечении (на период такого лечения);
8. матери (отцы), осуществляющие уход за ребенком до достижения им трехлетнего возраста, не получающие ежемесячной компенсационной выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им трехлетнего возраста, или иные родственники, фактически осуществляющие уход за такими детьми (один на семью);
________________________________________________________________________
г) я (члены моей семьи) осужден(ны) к аресту или лишению свободы.
________________________________________________________________________	
Прошу перечислять субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (нужное отметить):
 через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации по месту жительства
 через организацию федеральной почтовой связи по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства
________________________________________________________________________
(указывается наименование региона, района, города, села, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, комнаты)
 на счет в банке. Сведения о реквизитах счета в банке:

наименование банка _____________________________________________________
БИК ______________ ИНН ________________________________________________
КПП ___________________________________________________________________
(присвоенные банку при постановке на учет в налоговом органе)
номер счета заявителя ____________________________________________________
--------------------------------
Уведомлять о принятом решении и ходе рассмотрения заявления прошу:
по почтовому адресу: _____________________________________________________;
по адресу электронной почты: _____________________________________________;
в личном кабинете заявителя на едином портале: 	
К заявлению прилагаю следующие документы:	

N п/п	Наименование документов	
1.		
2.		
3.		
4.		
5.		

Обязуюсь в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства получателя субсидии и (или) членов его семьи, размера доходов получателя субсидии и (или) членов его семьи, приходящихся на расчетный период (если эти изменения повлекли утрату права на получение субсидии) представить подтверждающие документы в течение одного месяца после наступления этих событий.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (на).
Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".	
Подпись заявителя ________________	Дата ______________	
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
"____" _____________ 20____ года и зарегистрированы под N ________
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление
________________________________________________________________________
(Ф.И.О. без сокращений)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(линия отреза)
Расписка

Заявление
_________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___" __________ 20__ года и
зарегистрировано под N _______
_____________ __________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок ______________________