Администрация города Тюмени 
департамент имущественных отношений

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  включить  в  состав участников мероприятия по обеспечению жильем
молодых   семей   федерального  проекта  "Содействие  субъектам  Российской
Федерации  в  реализации  полномочий  по оказанию государственной поддержки
гражданам   в  обеспечении  жильем  и  оплате  жилищно-коммунальных  услуг"
государственной  программы  Российской  Федерации  "Обеспечение доступным и
комфортным  жильем  и  коммунальными услугами граждан Российской Федерации"
молодую семью в составе:
супруг ____________________________________________________________________
          (Ф.И.О., в том числе измененные (при наличии), дата рождения)
__________________________________________________________________________,

паспорт: серия _________ N _________, выданный ____________________________
______________________________________________ "___" _____________ 20__ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
телефон: _________________________________________________________________;

супруга ___________________________________________________________________
           (Ф.И.О., в том числе измененные (при наличии), дата рождения)
__________________________________________________________________________,

паспорт: серия _________ N _________, выданный ____________________________
______________________________________________ "___" _____________ 20__ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
телефон: _________________________________________________________________;

дети: ____________________________________________________________________,
                          (Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):
___________________________________________________________________________
                           (ненужное вычеркнуть)
паспорт: серия _________ N _________, выданный ____________________________
______________________________________________ "___" _____________ 20__ г.,
проживает по адресу: _____________________________________________________,

__________________________________________________________________________,
                          (Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
___________________________________________________________________________
                           (ненужное вычеркнуть)
паспорт: серия _________ N _________, выданный ____________________________
______________________________________________ "___" _____________ 20__ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
С  условиями  участия  в  мероприятии  по  обеспечению жильем молодых семей
федерального   проекта   "Содействие   субъектам   Российской  Федерации  в
реализации  полномочий  по  оказанию  государственной поддержки гражданам в
обеспечении  жильем  и  оплате  жилищно-коммунальных услуг" государственной
программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и
коммунальными    услугами    граждан   Российской   Федерации"   ознакомлен
(ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:
1) __________________________________________ ___________ ________________;
     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)      (дата)
2) __________________________________________ ___________ ________________;
     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)      (дата)
3) __________________________________________ ___________ ________________;
     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)      (дата)
4) __________________________________________ ___________ ________________.
     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)      (дата)

    Настоящим  заявлением  я  (мы)  даю  (-ем)  согласие  в соответствии со
статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ "О персональных
данных"   на   автоматизированную,   а   также  без  использования  средств
автоматизации обработку и использование (в том числе обработку персональных
данных  посредством  внесения  их  в  электронную  базу данных, включения в
списки,  реестры  и отчетные формы, а также запрос информации и необходимых
документов)   персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,
принадлежащих заявителю(-ям), с целью организации предоставления социальной
выплаты на приобретение жилого помещения или строительство жилого дома.
    Орган   местного   самоуправления   имеет  право  во  исполнение  своих
обязательств  на  обмен (прием и передачу) персональными данными с органами
государственной  власти и местного самоуправления с использованием машинных
носителей  или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту
от несанкционированного доступа.
Информация  об  учете  в  качестве  нуждающихся  в жилых помещениях (нужное
отметить):
     семья состоит на  учете в  качестве  нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма;
     необходимо признание семьи  нуждающейся в  жилых  помещениях в целях
получения   социальной  выплаты.
Информация   о   получении   государственной   поддержки  за  счет  средств
федерального,  областного  либо  местного  бюджетов  на  улучшение жилищных
условий  (за  исключением  материнского  (семейного)  капитала, а также мер
государственной   поддержки   семей,   имеющих  детей,  в  части  погашения
обязательств  по  ипотечным  жилищным кредитам, предусмотренных Федеральным
законом  "О  мерах  государственной поддержки семей, имеющих детей, в части
погашения   обязательств  по  ипотечным  кредитам  (займам)  и  о  внесении
изменений   в  статью  13.2  Федерального  закона  "Об  актах  гражданского
состояния") (нужное отметить):

     бюджетные  средства  на  улучшение  жилищных условий, в том числе на
погашение ипотечного (жилищного) кредита (займа), не предоставлялись;

     бюджетные средства на улучшение жилищных условий предоставлялись
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
      (указывается размер предоставленной государственной поддержки;
мероприятие, в рамках которого предоставлены средства, орган (организация)
                        предоставившая поддержку).
Дата начала обработки персональных данных ________________________________.
    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений
предупрежден (предупреждены).
    Настоящее  заявление  действует  на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв   заявления   осуществляется   в   соответствии  с  законодательством
Российской Федерации.
_____________________________________________ "___" ______________ 20__ г.
                 (Ф.И.О.)
                       _____________________________
                                 (подпись)

Результат   муниципальной   услуги  прошу  выдать  (направить) в мой  адрес
следующим способом:

     В электронной форме посредством регионального портала (в случае если
заявление направлено посредством регионального портала);

     Почтовым отправлением на бумажном носителе;

     В электронной форме в виде электронного документа __________________
__________________________________________________________________________;
                         (адрес электронной почты)

     Лично в органе местного самоуправления на бумажном носителе;

     Лично в МФЦ на бумажном носителе.

    К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________________.
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

    Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты
"___" _______________ 20__ г.         "___" часов "___" минут "___" секунд

____________________________ _________________ ____________________________
(должность лица, принявшего   (подпись, дата)     (расшифровка подписи)
         заявление)