Директору департамента имущественных
отношений Администрации города Тюмени
от _Петрова Ивана Ивановича_______

проживающей (его) по адресу:
_г. Тюмень, ул. Тестовая, д.1, кв.0

телефон: __89000000000____________	
		
Заявление <*>	
Прошу заменить выданное свидетельство о праве на получение социальной выплаты на приобретение жилого помещения, создание объекта индивидуального жилищного строительства
____М00 №00000 от 00.00.0000__________________________________________
(серия, номер, дата выдачи)
в связи со следующим ___хищением выданного свидетельства_______________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, потребовавшие произвести замену)	
	Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:		
		В электронной форме посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством Регионального портала)		почтовым отправлением на бумажном носителе		
				в электронной форме в виде электронного документа _____________________________
(указывается электронный адрес)		
				лично в Департаменте на бумажном носителе		
				лично в МФЦ на бумажном носителе		
	
Дата _00.00.0000__ Подпись ______________ ФИО _Петров И.И.__________________	
	
----------------------------------------
<*> - рекомендуемая форма