Директору департамента имущественных
отношений Администрации города Тюмени
от Иванова Ивана Ивановича _____________

проживающей (его) по адресу:
_г. Тюмень, ул. Тестовая, д.1, кв.0_____

телефон: 89000000000_______________	
	
Заявление <*>	
	
Моя семья в составе:

_Иванов Иван Иванович, 0000 г.р.___________________________________________
(Ф.И.О., год рождения)
__Иванова Вера Петровна, 0000 г.р._________________________________________
(Ф.И.О., год рождения)
__Иванов Петр Иванович, 0000 г.р.__________________________________________
(Ф.И.О., год рождения)
________________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения)
включена в резервный список (список претендентов) на получение социальной выплаты в планируемом году и не получила свидетельство в текущем году. На дату подачи настоящего заявления обстоятельства, имеющие значение для расчета размера и (или) предоставления социальной выплаты (выезд на постоянное место жительства в иное муниципальное образование, изменение семейного положения, состава семьи (за исключением рождения (усыновления) ребенка (детей), смерти одного из членов молодой семьи, приобретения одним из супругов гражданства Российской Федерации), достижение предельного возраста супругов или одного из родителей в неполной семье, указанного в пункте 1.4 Порядка,
_____________________________ не изменились______________________________
изменились/не изменились
В случае изменения обстоятельств, указать какие обстоятельства из вышеперечисленных изменились:
__ Родился ребенок: Иванов Олег Иванович, 00.00.0000г.р. Свидетельство о рождении II-ФР № 0000, выдано Ленинским отделом ЗАГС комитета записи актов гражданского состояния Администрации г. Тюмени 00.00.0000________________________________________________________________
(в случае рождения (усыновления) ребенка указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка, а также серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении (усыновлении) и орган, его выдавший; в случае смерти одного из членов молодой семьи указываются фамилия, имя, отчество, дата смерти умершего члена молодой семьи, а также серия, номер, дата выдачи свидетельства о смерти и орган, его выдавший, в случае приобретения гражданства одним из супругов, указывается фамилия, имя отчество супруга, приобретшего гражданство).

Подтверждаю согласие моей семьи участвовать в мероприятии и прошу включить мою семью в список участников мероприятия на планируемый год.
Прошу исключить из списка молодых семей - претендентов на получение социальной выплаты на __-___ год (применяется в отношении молодых семей, включенных в список претендентов на текущий год, но не получивших свидетельство и пожелавшим быть включенными в список на планируемый год).	
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:	
		В электронной форме посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством Регионального портала)		почтовым отправлением на бумажном носителе		
				в электронной форме в виде электронного документа _____________________________
(указывается электронный адрес)		
				лично в Департаменте на бумажном носителе		
				лично в МФЦ на бумажном носителе		

Дата __00.00.0000__ Подпись __________ ФИО ___Иванов И.И._________________

Дата _00.00.0000__ Подпись __________ ФИО ____Иванова В.И.________________	
	
-------------------------------
<*> - рекомендуемая форма