Директору департамента имущественных
отношений Администрации города Тюмени
от ___________________________________
 
проживающей (его) по адресу:
_____________________________________
телефон: _____________________________	
 	 	
Заявление <*>
 
Прошу исключить молодую семью в составе:
 
Супруг ___________________________________________ дата рожд. ______________
паспорт: серия _____ N ____________, выданный ______________________________
______________________________________________ дата ______________________,
проживающий по адресу: ___________________________________________________
 
Супруга __________________________________________ дата рожд. ______________
паспорт: серия _____ N _____________, выданный _____________________________
___________________________________________________ дата _________________,
проживающий по адресу: ___________________________________________________
 
Дети: 1. __________________________________________________________________
дата рожд. ________________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия ________ N _____________, выдан(о)
_________________________________________________________________________
___________________________________________ дата выдачи __________________,
проживает по адресу: ______________________________________________________
 
Дети: 2. _________________________________________________________________
дата рожд. ________________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _______ N _____________, выдан(о)
_________________________________________________________________________
___________________________________________ дата выдачи __________________,
проживает по адресу: ______________________________________________________
 
Дети: 3. __________________________________________________________________
дата рожд. ________________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _______ N ______________, выдан(о)
_________________________________________________________________________
___________________________________________ дата выдачи __________________,
проживает по адресу: ______________________________________________________
 
Дети: 4. __________________________________________________________________
дата рожд. ________________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _______ N _____________, выдан(о)
_________________________________________________________________________
___________________________________________ дата выдачи __________________,
проживает по адресу: ______________________________________________________
 
из списков молодых семей - участников мероприятия _____ года, в связи с отказом от участия в мероприятии.	
 	Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:	 	
		В электронной форме посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством Регионального портала)		почтовым отправлением на бумажном носителе		
				в электронной форме в виде электронного документа ________________________________
(указывается электронный адрес)		
				лично в Департаменте на бумажном носителе		
				лично в МФЦ на бумажном носителе		
1) _____________________________________ ____________ ____________________;	
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)	(подпись)	(дата)	
2) _____________________________________ ____________ ____________________;	
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)	(подпись)	(дата)	
--------------------------------
<*> - рекомендуемая форма